黃國勤

廣西壯族自治區(qū)防城港市中醫(yī)院(防城港538021)

腰椎間盤突出癥 (LIDH)是腰腿痛最常見的原因之一，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。手術(shù)是治療本病的常用方法之一。筆者采用小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)配合中藥治療LIDH患者64例，取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇所有患者均符合《腰椎間盤突出癥》［1］的診斷標(biāo)準(zhǔn):突發(fā)性腰痛伴下肢放射痛，活動受限;檢查相應(yīng)棘突及棘突旁壓痛，患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性，患側(cè)下肢可有肌力、感覺及反射方面異常;腰椎CT或MRI檢查提示相應(yīng)椎間盤突出;病史超過6個月，經(jīng)過嚴(yán)格的非手術(shù)療法治療無效，或非手術(shù)療法治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠期或哺乳期婦女;(2)合并有肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、慢性心功能不全和精神病患者;(3)合并有馬尾神經(jīng)受壓，椎間盤突出巨大、游離，突出椎間盤組織大部鈣化者;(4)合并有骨結(jié)核、骨腫瘤等骨質(zhì)破壞者。

1.2 臨床資料選取2006年10月-2009年4月防城港市中醫(yī)院骨傷科住院患者126例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。治療組64例，男性38例，女性26例;年齡24～62歲，平均39.7歲;病程6個月至8年，平均1.5年;椎間盤突出部位L3～L42例，L4～L531例，L5～S120例，L3～L4+L4～L54例，L4～L5+L5～S17例。對照組62例，男性36例，女性26例;年齡23～61歲，平均38.8歲;病程6個月至9年，平均1.8年。椎間盤突出部位L3～L41例，L4～L531例，L5～S120例，L3～L4+L4～L53例，L4～L5+L5～S17例。兩組患者性別、年齡、病程等無顯著差異 (P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法患者俯臥位腹部懸空或側(cè)臥位，在硬膜外麻醉下，采用術(shù)前、術(shù)中定位相結(jié)合的方法，以體表法及術(shù)中C形臂X線定位。手術(shù)采用后正中切口，長約2～4cm(平均2.8cm)，先在病側(cè)貼近棘突緣切開深筋膜，骨膜下剝離骶棘肌，外側(cè)剝離應(yīng)一次到達(dá)后關(guān)節(jié)，以免以后再作剝離、止血而延長手術(shù)時間。用椎板自動拉鉤拉開切口，即可清晰顯露病側(cè)椎板及黃韌帶，用咬骨鉗或骨鑿切除部分椎板和關(guān)節(jié)突，一般開窗切除椎板下1/3～1/2及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，開窗大小約1.5cm×1.5cm。根袖內(nèi)注射0.2mL局部麻醉藥，分離并推開神經(jīng)根，暴露椎間盤，十字形切開后縱韌帶，取出髓核，并對神經(jīng)根所在部位做到減壓。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)突出不典型，應(yīng)考慮到椎間隙錯誤的可能，可術(shù)中再次攝X線片確定。取出髓核后，用生理鹽水加壓沖洗椎間隙，逐層縫合，一般不放置引流管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，同時嚴(yán)密觀察下肢及會陰部神經(jīng)功能恢復(fù)情況。臥床休息3d后開始直腿抬高及腰背肌鍛煉，鍛煉次數(shù)、強(qiáng)度逐日增加，以不勞累為度。5～10d帶腰圍下床活動。無感染患者均術(shù)后10d拆線，3個月內(nèi)避免搬重物。對照組術(shù)后常規(guī)靜滴甘露醇、地塞米松3d;同時口服維生素，并予消炎止痛等對癥治療。治療組術(shù)后當(dāng)日開始口服中藥，基本方為黃芪30g，山茱萸、茯苓、澤瀉各20g，白術(shù)、丹參、當(dāng)歸、懷牛膝、延胡索各15g，骨碎補(bǔ)、續(xù)斷各10g，炙甘草8g。陽虛畏寒者加熟附子10 g;氣虛甚者加黨參30g;瘀血重者加桃仁10g，紅花10g;濕熱明顯者加黃柏、金銀花15g。每日1劑，早晚2次分服。10d為l療程，治療2個療程。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)按改良Macnab［2］判定。治愈:疼痛和麻木完全消失，肌力恢復(fù)正常。顯效:疼痛完全消失，麻木基本消失，肌力恢復(fù)接近正常。有效:時有微痛，麻木和肌力減弱無明顯改善。無效:治療前后疼痛、麻木、肌力減弱無改善或加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組病例平均手術(shù)時間50min，住院時間16d。隨訪采用門診和電話方式聯(lián)系，126例患者均獲隨訪，隨訪4～8個月，平均6個月，所有患者均無椎間盤突出復(fù)發(fā)及再手術(shù)，無切口感染、椎間隙感染等并發(fā)癥。治療組治愈29例，顯效21例，好轉(zhuǎn)8例，無效6例，總有效率90.62%;對照組治愈21例，顯效18例，好轉(zhuǎn)9例，無效14例，總有效率77.42%。治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P ＜0.05)。

3 討論

LIDH的治療方法較多，多數(shù)患者可通過非手術(shù)療法使病情得到緩解或痊愈，但對于診斷明確、癥狀典型且反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響日常工作，保守治療半年無效者，應(yīng)盡早選擇手術(shù)治療。小切口椎板間開窗髓核切除術(shù)是目前治療LIDH常用且有效的有限創(chuàng)傷的手術(shù)方式之一，其優(yōu)點(diǎn)在于:避免了大量破壞椎板、小關(guān)節(jié)造成的醫(yī)源性脊椎不穩(wěn);對單純的腰椎間盤突出癥，暴露良好，能做到足夠減壓;在較大程度上保留了腰椎后部結(jié)構(gòu)的完整性，保留了骨性屏障和支架作用，盡可能避免了術(shù)后硬膜外粘連及治療瘢痕粘連和椎管狹窄等并發(fā)癥;手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、出血少，可早期下床活動，恢復(fù)快［3］。盡管小切口開窗術(shù)有上述優(yōu)點(diǎn)，但是它同樣保留了一般手術(shù)所產(chǎn)生的并發(fā)癥，如手術(shù)對細(xì)小神經(jīng)、血管的損傷，導(dǎo)致神經(jīng)受損，瘀血形成;手術(shù)過程中對神經(jīng)根的牽引，加重其缺血缺氧;神經(jīng)受壓迫出現(xiàn)神經(jīng)根微循環(huán)障礙，充血、血腫等;手術(shù)創(chuàng)傷引起炎癥反應(yīng)。因此，手術(shù)雖然可清除或修復(fù)椎間盤病變部位，但其療效還是存在一定的局限性。

近年來有研究表明［4］，中藥配合手術(shù)治療LIDH取得較好療效。根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論，本病可歸于“腰痛”、“痹證”范疇，多因機(jī)體虛弱、急慢性勞損，復(fù)受風(fēng)寒濕邪侵襲致氣血運(yùn)行不暢而發(fā)病。故《內(nèi)經(jīng)》云“風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹也”。手術(shù)治療更致人體正氣虛弱、局部脈絡(luò)損傷，瘀血內(nèi)停，氣血運(yùn)行不暢，水濕內(nèi)阻，瘀血水濕互結(jié)為患?！堆C論》曰“水為血之倡，氣行則水行，水行則血行”，故治療以益氣活血、利水消腫止痛為法。方中重用黃芪益氣行水，使氣旺以促血行，祛瘀行水而不傷正;配以山茱萸補(bǔ)益肝腎，茯苓、澤瀉利水消腫，當(dāng)歸養(yǎng)血活血;丹參、延胡索活血化瘀止痛，懷牛膝活血利水;白術(shù)、炙甘草健脾，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣活血、化瘀行水之功。藥理研究表明［1］，黃芪有改善微循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)脂質(zhì)代謝，調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞功能，促進(jìn)神經(jīng)組織功能恢復(fù)的作用;當(dāng)歸、丹參、懷牛膝、延胡索能抑制血栓素(TXA2)的生成，改善微循環(huán)，增加血流量，降低血小板黏附率和防止血液黏滯，減輕微血管滲出，清除積聚的代謝產(chǎn)物;茯苓、澤瀉具有抗菌、利尿及增強(qiáng)機(jī)體免疫功能作用。本觀察發(fā)現(xiàn)，中藥其抗?jié)B出、消腫脹、消炎鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)的功能可以改善由于椎間盤手術(shù)后產(chǎn)生的并發(fā)癥及不良反應(yīng)，結(jié)合手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，療效更佳。綜上所述，中藥聯(lián)合小切口椎板間開窗髓核切除術(shù)治療本病安全、有效，值得臨床推廣。

［1］胡有谷.腰椎間盤突出癥 ［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:115.

［2］李紅宇，才志勇，呂碧濤，等.老年腰椎間盤突出癥的特點(diǎn)與手術(shù)治療［J］. 中國脊柱脊髓雜志，2005，15(6):330-333.

［3］王丙剛，傅永慧，付勤，等.小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床分析［J］.中國骨傷，2009，22(10):744-746.

［4］梁偉國.涼血解毒化瘀利水法對腰椎間盤切除術(shù)后療效的影響［J］. 新中醫(yī)，2008，40(8):51-52.