夏忠誠(chéng)

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院(十堰442000)

小兒咳喘為兒科臨床常見(jiàn)病之一，以冬春季節(jié)發(fā)病率較高，其多屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”、“喘證”、“哮證”范疇。筆者在臨床上常用理脾益肺法治療本病，每獲奇效。

1 立法依據(jù)

小兒咳喘的發(fā)病以外感多見(jiàn)，亦可由臟腑功能失調(diào)而致。無(wú)論外感或內(nèi)傷均影響肺的宣發(fā)肅降功能，繼而影響肺氣的出入，引起咳喘?！拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”、“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”等著名論述，為后世以臟腑辨證治療咳喘奠定了理論基礎(chǔ)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾胃為后天之本，氣血生化之源，而小兒“脾常不足”，然又生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，其消化系統(tǒng)卻未臻完善，如喂養(yǎng)方法不當(dāng)，飲食過(guò)量或不足;或膏粱厚味太過(guò);或恣意嬌慣，生冷無(wú)度;或先天稟賦不足;或診治有誤，藥物不當(dāng)?shù)?，均可損傷脾胃，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，濕熱積滯，上犯肺系而咳喘。若脾胃虛弱日久，土不生金，則虛實(shí)錯(cuò)雜而經(jīng)久難愈。正如萬(wàn)密齋《幼科發(fā)揮》認(rèn)為，“脾胃壯實(shí)，四肢安寧。脾胃虛弱，百病蜂起，故調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道也”，“人以脾胃為本，所當(dāng)調(diào)理，小兒脾常不足，尤不可不調(diào)理也”?？梢?jiàn)預(yù)防和治療小兒咳喘，調(diào)理脾胃當(dāng)為重要一環(huán)。

治病必求其本，而“四時(shí)百病脾為本”。小兒咳喘臨床表現(xiàn)除咳嗽、喘息、氣急外，常伴見(jiàn)食欲不振、食后腹脹、大便不調(diào)、面色萎黃、肢體乏力、動(dòng)則汗出等脾氣虛弱為主的“疳積”癥狀，“脾以運(yùn)為健”，如脾失健運(yùn)，則母病及子，咳喘諸證作矣。治當(dāng)培土生金，使脾運(yùn)正常，則生痰之源可絕，咳喘諸癥乃平。

2 常用方藥及加減應(yīng)用

臨床見(jiàn)小兒咳喘，即使劇烈咳嗽，喘息頻作，也很難見(jiàn)有痰咳出，主要責(zé)之于小兒脾氣虛弱，痰濕蘊(yùn)脾而無(wú)力排出，而脾為“喜燥惡濕”之臟，痰濕困脾，唯燥濕化痰方給痰以出路，痰出則諸癥可平。濕邪乃脾之頑敵，其犯脾往往纏綿難愈，且變證百出。故所謂理脾者，調(diào)理脾胃是也，或健脾利濕，或和胃消積，或清胃和中，或溫中化飲等，無(wú)非是給痰濕以出路?；诖?，臨床筆者常用具有燥濕化痰、理氣和中之效的二陳湯為基本方靈活加減，鮮有不效者。

二陳湯原本專(zhuān)為治濕痰而設(shè)，臨床若辨證準(zhǔn)確，靈活加減，幾乎可用于所有痰證。如痰濕重者，癥見(jiàn)咳嗽痰多，肢體困重，納呆，嘔惡，舌苔白滑或膩，或邊有齒痕，脈滑，當(dāng)醒脾燥濕，常加蒼術(shù)、厚樸以增燥濕化痰之力。如肺熱咳喘者，可有發(fā)熱，痰多黏稠，胸悶氣急，苔黃，脈滑數(shù)，當(dāng)清肺胃之熱而化痰，可加桑白皮、黃芩、膽南星、瓜蔞、貝母等以清熱化痰。風(fēng)寒犯肺所致咳喘，可見(jiàn)形寒肢冷，鼻塞流涕，痰多清稀，舌淡苔白，脈沉或細(xì)，當(dāng)溫中化飲，多加干姜、細(xì)辛以溫化寒痰。飲食停滯，不欲進(jìn)食，食后腹脹，大便有未消化食物且酸臭，苔厚膩，脈滑者，當(dāng)健脾消食，可選加萊菔子、山楂、神曲、麥芽、檳榔等以消食化痰。脾氣虛弱者，反復(fù)咳嗽，干咳少痰，氣短乏力，動(dòng)則尤甚，自汗食少，語(yǔ)言低微，當(dāng)健脾益氣，可合用四君子湯健脾益肺。平素抵抗力差，易反復(fù)感冒而咳喘者，常合玉屏風(fēng)散。以上種情況均可酌情選加白果、葶藶子、地龍、杏仁、百部、款冬花、紫菀等以加強(qiáng)平喘之力。

3 典型病例

患兒譚某，男性，7歲，2008年3月10日來(lái)診。其母訴患兒1周前受涼后出現(xiàn)鼻塞流涕，繼而咳喘發(fā)作，喉間痰鳴，胸悶氣促，不能平臥，遂到某醫(yī)院診斷為喘息性支氣管炎，經(jīng)靜脈點(diǎn)滴苯唑青霉素、地塞米松3d，癥狀明顯控制，昨日稍受風(fēng)寒，諸癥又發(fā)。刻下喉間痰鳴，漉漉有聲，胸悶氣急，咳甚時(shí)伴嘔吐，納差，苔白薄膩，舌淡紅，脈數(shù)。查體:面色蒼白，心率110次/min，兩肺可聞及哮鳴音及少許細(xì)濕音。追問(wèn)病史，患兒平素抵抗力差，近3年來(lái)每于冬春季受涼后均有類(lèi)似發(fā)作，反復(fù)使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、解痙平喘劑等控制病情。此屬風(fēng)寒襲肺，觸動(dòng)伏痰，痰濁壅肺，肺失宣降。治以健脾燥濕和中、溫肺化痰平喘。藥用炙款冬花、炙紫菀、姜半夏、陳皮各8g，茯苓、炙甘草、蒼術(shù)、葶藶子、杏仁各5g，干姜3g，細(xì)辛1.5g，白果 5 枚，地龍 10g。1 劑后咳喘諸癥明顯減輕，上方連服5劑，諸癥悉平。遂以益氣健脾、培土生金之丸劑收功:黃芪15g，防風(fēng)10g，焦白術(shù)10g，姜半夏、陳皮各8g，茯苓、炙甘草各5g，萊菔子9g，神曲6g，麥芽6g。10劑共為蜜丸，連服3月，食欲旺盛，抵抗力明顯增強(qiáng)，隨訪半年，咳喘無(wú)大發(fā)作，其間有3次受涼后出現(xiàn)輕度咳喘，未再使用抗生素等，一般服1劑中藥即可控制。

4 結(jié)語(yǔ)

我們根據(jù)脾肺的生理、病理關(guān)系，從調(diào)理脾胃著手治療小兒咳喘病證，療效顯著，臨床關(guān)鍵在于辨證準(zhǔn)確，緊扣病機(jī)，有是證則用是藥，方可效如桴鼓，藥到病除。

調(diào)理脾胃，應(yīng)抓住脾的生理特點(diǎn)，掌握健脾貴在運(yùn)而不在補(bǔ)，宜采用以“運(yùn)”為主的方法。故常酌情選用雞內(nèi)金、麥芽、神曲、白術(shù)、陳皮等，以運(yùn)脾和胃消積，使脾健積去。脾健運(yùn)則水谷精微四布，五經(jīng)并補(bǔ)，一味滋補(bǔ)反而礙脾。

二陳湯方為燥濕化痰的基礎(chǔ)方，同時(shí)可作為脾虛生痰之祛痰通用方，在治療小兒咳喘時(shí)當(dāng)隨證靈活加減，辨證時(shí)尤其應(yīng)注意寒熱關(guān)系。熱證明顯者，恰當(dāng)選用2～3味清熱藥，陰虛內(nèi)熱者，加用滋陰清熱藥，筆者體會(huì)，只要辨證準(zhǔn)確，選藥恰當(dāng)，無(wú)論寒熱虛實(shí)，均可安全使用本方。

理脾益肺法治療小兒咳喘，應(yīng)注意處理好邪正關(guān)系，圍繞痰濕病邪的產(chǎn)生，可采用多渠道給痰濕以出路。肺宣發(fā)肅降功能失職者，當(dāng)調(diào)肺祛濕;脾失健運(yùn)者，當(dāng)健脾除濕;腎水泛濫者，又當(dāng)益腎制濕。應(yīng)根據(jù)邪正關(guān)系，用藥當(dāng)有所偏重，總以祛痰利濕驅(qū)邪為目的，勿犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。

小兒咳喘病證，發(fā)病率高，危害大，如遷延不愈，后患無(wú)窮，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早防、早治。急性期提倡中西醫(yī)結(jié)合治療，有高熱、抽搐，神志改變及呼吸障礙者，應(yīng)盡快使用抗生素、激素等控制病情，脫離危險(xiǎn)后再使用中藥調(diào)理善后為宜。

小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，為“稚陰稚陽(yáng)”之體，針對(duì)小兒咳喘的脾胃病因，為預(yù)防和減少發(fā)作，平時(shí)應(yīng)養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，飲食應(yīng)適當(dāng)、適量，切忌暴飲暴食、嬌慣縱欲等傷脾敗胃而變生他病。在治療的緩解期，尚應(yīng)注重調(diào)理脾胃、增強(qiáng)體質(zhì)，方可取得長(zhǎng)遠(yuǎn)療效，此乃“治未病”也。