郭明陽(yáng) 閆 翔 張 俊 郭玲林

系統(tǒng)性紅斑狼瘡中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)的思考

郭明陽(yáng) 閆 翔 張 俊 郭玲林

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)中醫(yī)病機(jī)復(fù)雜，更因激素等廣泛應(yīng)用、藥物性因素的影響使治療變得更加困難。我們認(rèn)為，區(qū)別該病治療使用激素前后不同病機(jī)，把握SLE“本證”和“演變證”是深化病機(jī)認(rèn)識(shí)的重要方面;同時(shí)SLE輕重不同，病機(jī)上也存在較大差異。因此，區(qū)分應(yīng)用激素前后及SLE輕重的不同病機(jī)，對(duì)提高SLE療效具有重要意義，緊緊抓住“本證”是揭示SLE病機(jī)的關(guān)鍵。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡 病機(jī)

成都軍區(qū)總醫(yī)院(成都610083)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是以高滴度抗核抗體為免疫學(xué)特征的多系統(tǒng)多器官損害的自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制至今未明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前主要以激素或免疫抑制劑為主要治療手段。如何提高患者生存率及生活質(zhì)量是臨床急需解決的問(wèn)題。近年研究表明，辨病與辨證結(jié)合，中西醫(yī)結(jié)合治療，其臨床療效可能較單純使用西藥或中藥有所提高[1]。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療SLE在國(guó)內(nèi)已成為較廣泛的選擇。但是，由于激素等藥物的大量應(yīng)用，中醫(yī)界對(duì)SLE病機(jī)的認(rèn)識(shí)產(chǎn)生了一定的分歧，對(duì)已用激素治療的SLE和未用激素治療的SLE病機(jī)認(rèn)識(shí)混淆不清，給中醫(yī)臨床治療帶來(lái)困難。本文就SLE已用或未用激素治療及不同程度患者的病機(jī)作一粗淺討論，以期深化SLE病機(jī)認(rèn)識(shí)。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡“本證”認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)無(wú)SLE的病名，但有與之相似的論述，近年普遍認(rèn)為[2]SLE病機(jī)包括內(nèi)外兩方面因素:內(nèi)因根于臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，以腎陰虧損為主;外因根于熱毒和濕熱，每于日曬或紫外線(xiàn)照射而使病情加劇，導(dǎo)致熱毒內(nèi)侵營(yíng)血、熱陷心包、熱甚動(dòng)風(fēng)，或劫灼營(yíng)陰，動(dòng)血耗血。久之陰損及陽(yáng)，終至陰陽(yáng)兩虛，陰陽(yáng)離絕而亡。朱氏[3]探討了SLE證候分布規(guī)律，認(rèn)為臨床常見(jiàn)證型按構(gòu)成比的高低依次為熱毒熾盛型、肝腎陰虛型、脾腎陽(yáng)虛型、陰虛內(nèi)熱型、風(fēng)濕熱痹型和氣陰兩虛6型。其中，熱毒熾盛、肝腎陰虛型、陰虛內(nèi)熱型和氣陰兩虛4型總共占64.21%，并且4型之間密切相關(guān)，總以“熱毒”和“陰虛”為最基本因素;遂認(rèn)為本病以“熱熾”、“陰傷”為最重要病機(jī)，熱毒熾盛、陰虛內(nèi)熱、肝腎陰虛3型總占78.5%;其它如病程中出現(xiàn)的陽(yáng)虛、肝郁、水濕等病證往往是在上述基本要素基礎(chǔ)上演變而來(lái)。因此，我們認(rèn)為，熱毒陰傷的病機(jī)變化反應(yīng)了SLE本質(zhì)，熱毒熾盛、肝腎陰虛是SLE“本證”，即未用激素等藥前，原始的基本狀態(tài)。

2 激素等藥物干預(yù)下的病機(jī)變化

SLE以免疫性炎癥為表現(xiàn)特征，目前臨床治療的主要藥物為激素和免疫抑制劑，特別是激素，因其強(qiáng)大的抗炎和免疫抑制作用，能快速緩解病情，延緩疾病的發(fā)展，成為SLE的基礎(chǔ)治療手段。在這樣的背景下，中醫(yī)認(rèn)識(shí)SLE的基本病機(jī)有一定困難。近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合臨床實(shí)踐表明，大劑量使用激素時(shí)，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生類(lèi)似中醫(yī)“陰虛”的病機(jī)變化，但隨著激素的減量或停藥，又會(huì)從“陰虛”向“陽(yáng)虛”轉(zhuǎn)化。活動(dòng)期熱毒熾盛，隨著激素的大劑量使用，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)一定程度的“藥物性陰虛”，加重了原本的陰虛證，使機(jī)體陰虛現(xiàn)象表現(xiàn)得尤為突出，后期隨著激素減量或停藥又可出現(xiàn)“陽(yáng)虛”證候。因此，我們?cè)谡J(rèn)識(shí)SLE病機(jī)，把握其基本證候時(shí)，要充分考慮到激素對(duì)SLE病機(jī)變化的影響，區(qū)分使用激素治療前后及SLE不同階段的病機(jī)差異，只有未用激素前的病機(jī)狀態(tài)，才能反映SLE的本質(zhì)。激素等使用后產(chǎn)生的新的證型，我們通稱(chēng)為“演變證”，如陽(yáng)虛、水飲等。基于此，根據(jù)SLE初期均有發(fā)熱、紅斑灼熱鮮艷、口舌生瘡、關(guān)節(jié)腫痛、舌紅苔薄或黃膩，脈弦數(shù)等癥，故熱毒應(yīng)為SLE活動(dòng)期的基本病機(jī)，因此熱毒熾盛才是本證，病程中出現(xiàn)的陰虛逐漸加重，往往是使用激素的結(jié)果，并非其本證。若不考慮到這點(diǎn)，很容易得出“肝腎陰虛”也是病本的結(jié)論，與SLE發(fā)病的實(shí)際情況不符。重視熱毒在該病發(fā)病中的作用，有助于提高療效。SLE當(dāng)從溫病學(xué)溫毒發(fā)斑論治，“斑為陽(yáng)明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱”等理論對(duì)指導(dǎo)該病治療具有重要意義[4]。

3 SLE輕重程度不同的病機(jī)差異

雖然強(qiáng)調(diào)熱毒在SLE發(fā)病中的作用，但是，SLE輕重程度不同，患者病機(jī)具有較大差異，也是臨床特征之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)SLE的治療就是根據(jù)其輕重差異程度采取不同處理原則:輕癥者可給予羥氯喹及非甾體類(lèi)抗炎藥等治療;對(duì)于有發(fā)熱、輕度腎損害及血液系統(tǒng)異常者，根據(jù)其具體病情予以小至中等劑量的激素治療，一旦病情改善則盡快減量;重癥SLE合并臟器受累、重度血小板減少及血管炎等則需予大劑量激素治療，必要時(shí)予沖擊治療，并及早加用免疫抑制劑[5]。中醫(yī)治療SLE，也要根據(jù)其輕重不同辨證求因，進(jìn)而審因論治。輕癥如僅有皮疹及關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，熱毒竄絡(luò)可能是主要病機(jī)，治當(dāng)清熱解毒、活血通絡(luò);重癥患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，損害部位的不同，往往提示不同的中醫(yī)證型，如神經(jīng)精神型表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、抽風(fēng)和意識(shí)障礙者，此為熱毒熾盛，內(nèi)閉心包，燔灼肝經(jīng)之象。治療予清熱解毒的同時(shí)，當(dāng)重用開(kāi)竅醒神、涼肝息風(fēng)之藥;如果為重度血小板減少癥，則可能為熱毒內(nèi)灼營(yíng)血，耗血?jiǎng)友委熤碑?dāng)涼血散血?？梢?jiàn)，雖同為SLE，但因病情輕重不同，中醫(yī)病機(jī)存在巨大差異，治療也因此而異。

因此，中醫(yī)在治療SLE時(shí)，病機(jī)認(rèn)識(shí)上要充分考慮激素等藥物的影響，只有緊緊抓住熱毒這一病理環(huán)節(jié)，同時(shí)根據(jù)SLE輕重程度，分別把握不同的病機(jī)特點(diǎn)，進(jìn)而采取針對(duì)性治療措施，才是提高臨床療效的關(guān)鍵所在。

[1]張兆云，苑瑞景.中醫(yī)藥防治紅斑性狼瘡信息分析與思考[J]. 中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，1995，2(2):29 －31.

[2]朱方石，金實(shí)，汪悅.系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床證型分類(lèi)研究[J]. 新中醫(yī)，2001，33(7):14 －15.

[3]朱毅，莊國(guó)康，許銑.中醫(yī)藥為主治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡探討[J].中醫(yī)雜志，1987，28(8):44 －47.

[4]郭明陽(yáng)，閻翔.風(fēng)濕病從“熱”論治 [J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2008，17(1):63 － 64.

[5]栗占國(guó)，代琛賢.規(guī)范化治療是系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情長(zhǎng)期緩解的必由之路[J].內(nèi)科理論與實(shí)踐，2008，3(3):145－148.

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