孟憲芹 畢若孟 陳鋒 崔琳 馬維躍

(青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院 山東青島 266100)

新形勢下醫(yī)療保險工作的思考

孟憲芹 畢若孟 陳鋒 崔琳 馬維躍

(青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院 山東青島 266100)

在基本醫(yī)療保險制度建立過程中,醫(yī)院面臨如何在新形勢下有效的解決醫(yī)保工作中的新問題。本文圍繞把握改革脈搏,明確自身定位,強化醫(yī)保管理 規(guī)范工作程序,做好政策宣傳 增強醫(yī)保透明等方面,進行了探討。

醫(yī)療保險 管理 費用控制

社會醫(yī)療保險作為一種政府以強有力政策措施保障公民享受基本醫(yī)療服務的社會保障制度,是社會保障體系的重要組成部分,是社會主義市場經(jīng)濟體制的一項基礎性建設。隨著新型農村合作醫(yī)療保險制度的實施和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的全面推進,醫(yī)療機構越來越感覺到醫(yī)療保險制度改革產(chǎn)生的廣泛而深遠的影響。在基本醫(yī)療保險制度建立過程中,各級醫(yī)療衛(wèi)生機構將面臨功能定位的重新調整,分工將更加明確,現(xiàn)有的醫(yī)療體系格局的改變會給醫(yī)療機構帶來深遠的影響,挑戰(zhàn)與機遇并存。如何在新形勢下有效的解決新問題,將社會醫(yī)保這一關系到國計民生的大事做好,值得我們每一位醫(yī)保工作者認真思考。

1 把握改革脈搏,明確自身定位

醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關系億萬人民的健康,關系千家萬戶的幸福,是重大民生問題。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展,適應人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求,不斷提高人民群眾健康素質,是貫徹落實科學發(fā)展觀、促進經(jīng)濟社會全面協(xié)調可持續(xù)發(fā)展的必然要求,是維護社會公平正義、提高人民生活質量的重要舉措,是全面建設小康社會和構建社會主義和諧社會的一項重大任務。

黨中央、國務院歷來高度重視醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和改革。改革開放以來,我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著成就,覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)藥衛(wèi)生服務體系基本形成,疾病防治能力不斷增強,醫(yī)療保障覆蓋人口逐步擴大,衛(wèi)生技術水平迅速提高,人民群眾健康水平明顯改善,居民主要健康指標處于發(fā)展中國家前列。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在實踐中不斷探索和深化,尤其是抗擊“非典”取得重大勝利以來,國家采取了一系列重大措施,不斷加大政府衛(wèi)生投入,公共衛(wèi)生、農村醫(yī)療衛(wèi)生和城市社區(qū)衛(wèi)生加快發(fā)展,為新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險取得突破性進展打下了良好基礎。

黨的十六屆六中全會通過的《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》指出:“馬克思主義指導思想,中國特色社會主義共同理想,以愛國主義為核心的民族精神和以改革創(chuàng)新為核心的時代精神,社會主義榮辱觀,構成社會主義核心價值體系的基本內容?！痹谏鐣髁x核心價值觀的指引下,在社會醫(yī)療保險工作中我們應牢固樹立“全心全意為病人服務”的基本思想觀點,將廣大患者的根本利益作為工作出發(fā)點;同時借助醫(yī)療改革這一歷史契機,從過去片面追求經(jīng)濟利向為廣大參保人員做好醫(yī)療服務轉變,自覺成為促進國家社會和諧穩(wěn)定、人民生活安康幸福的重要力量。

2 強化醫(yī)保管理 規(guī)范工作程序

醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展離不開管理,而管理的目的在于更好的為病人服務;反過來,良好的服務需要一套行之有效的工作程序,而這又恰恰離不開嚴格的醫(yī)保工作管理。廣大醫(yī)保工作者要正確處理醫(yī)-保-患三者關系,認真研究解決自身工作中存在的不足,盡量做到既減少基本醫(yī)療保險基金浪費,又節(jié)約醫(yī)療成本,建立監(jiān)督機制,不斷改進醫(yī)療機構對參保人員的服務水平。

2.1 定期組織實施醫(yī)保培訓

要做好醫(yī)院的醫(yī)保管理工作,就必須熟悉醫(yī)保政策,適時調整完善管理辦法。醫(yī)療機構應清醒地認識到醫(yī)保制度改革的社會和時代背景,認真學習和領會醫(yī)保制度改革的各項措施,積極主動調整傳統(tǒng)的醫(yī)療模式,對醫(yī)護人員進行定期或不定期醫(yī)保政策培訓,充分理解和準確掌握醫(yī)保政策,提高醫(yī)務人員執(zhí)行醫(yī)保政策的水平,既維護參?；颊叩那猩砝?又杜絕醫(yī)療保險基金的浪費,節(jié)約醫(yī)療資源和醫(yī)療成本,達到多贏的效果。

2.2 及時監(jiān)測調控,合理控制醫(yī)療費用

無論醫(yī)保經(jīng)辦機構采取定額結算還是單病種結算的結算方式,以及采取何種監(jiān)控手段來監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構,參?；颊咦≡嚎傎M用、藥品費用占住院總費用比例、次均費用、床日費等都是監(jiān)控的重點。合理檢查、合理用藥、合理收費,對超指征用藥、超范圍檢查、抗生素重復使用等問題,責令有關科室及責任人立即改正,避免過度需求和誘導需求。即使發(fā)現(xiàn)問題,解決問題,使有限的社會醫(yī)療保險資金發(fā)揮最大的效用。

2.3 堅持自查自控,規(guī)范醫(yī)療行為

依據(jù)醫(yī)療保險有關規(guī)定,自覺規(guī)范醫(yī)療行為,包括:合理檢查、合理用藥、合理收費及合理治療等,堅決杜絕濫檢查、超范圍用藥、無指征用藥、濫用抗生素、濫用新特藥品、重復用藥、濫用高新治療技術等以及亂收費,包括超標準收費、重復收費等。

3 做好政策宣傳,增強醫(yī)保透明

(1)圍繞中心、突出重點,積極開展形式多樣的醫(yī)保政策宣傳。緊緊抓住社會關注和參保人關心的醫(yī)保改革問題,圍繞醫(yī)保政策的幫扶作用和引導作用開展宣傳,增強宣傳工作的實效性。區(qū)別企業(yè)、個體、個人等不同的宣傳對象,采取分行業(yè)、分類別、分層次等方式進行政策宣傳,便于參保人理解和掌握。強化宣傳工作的針對性。

（2）加強全系統(tǒng)醫(yī)療保險改革宣傳工作的有效管理,全面提升管理水平,充分發(fā)揮全系統(tǒng)醫(yī)療保險改革宣傳的整體效能。盡可能統(tǒng)一管理,爭取做到做到宣傳組織統(tǒng)一、宣傳計劃統(tǒng)一、宣傳載體統(tǒng)一,確保宣傳工作順利實施。

(3)加強與各新聞媒體的溝通合作,確保宣傳渠道暢通,全面、及時、準確地做好新聞報道工作。同時進一步加大深度報道的力度。深度報道對全面、深入、廣泛地宣傳醫(yī)保改革工作成果,展現(xiàn)社會醫(yī)療保險形象有著重要的作用。

醫(yī)改的目的是改革舊有的不合理醫(yī)療體制,建立合理的醫(yī)療保障體制。進一步理順醫(yī)藥體制,有效利用衛(wèi)生資源,減少醫(yī)療費用的開支。而目前醫(yī)保工作由于存在推廣時間短、政策不夠完善、體制不夠健全等方面的問題,造成當前的醫(yī)、保、患三者之間仍存在一定的矛盾,并在一個較長時期內困擾醫(yī)保制度的正常實施。也正因為如此,我們更要充分認識落實完善社會醫(yī)療保險制度的重要性、必要性和緊迫性,隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深入,醫(yī)療機構除了保證醫(yī)療技術、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全外,還要充分考慮醫(yī)療保險政策因素和參?；颊叩尼t(yī)療需求,從而使醫(yī)、保、患三方共贏,推進基本醫(yī)療保險制度改革健康、和諧發(fā)展。

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1674-0742(2010)08(c)-0188-02

2010-06-10