趙正謙

(河南省孟津縣中醫(yī)院外科 河南孟津 471100)

惡性腹腔積液是腹部惡性腫瘤患者晚期常見的并發(fā)癥,常引起消化、呼吸和循環(huán)障礙。積液復(fù)發(fā)是胃癌根治術(shù)后治療腹腔積液的主要難題?，F(xiàn)將我院自1990年2月至2010年2月治療的198例胃癌根治術(shù)后腹腔積液的臨床資料進(jìn)行回顧分析,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共198例,其中男117例,女81例,年齡33～76歲,平均52歲。其中胃竇癌141例,胃體癌57例,均累及胃后壁,并侵及胃壁全層。行胃癌根治術(shù),其中低蛋白血癥68例,腹腔術(shù)后感染31例,術(shù)中見胃癌侵犯膈肌39例,術(shù)中膈肌破裂60例。

1.2 臨床表現(xiàn)

腹脹189例,腹部疼痛不適175例,惡心、嘔吐80例,伴發(fā)熱67例,有反酸、噯氣78例,有便血史57例,查體時(shí)均有腹部輕度壓痛,X線表現(xiàn)為黏膜皺壁增厚、龕影、充盈缺損?；罱M織檢查均能找到腺癌細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)室檢查有51例Hb分別為9g/L和10g/L,術(shù)前均輸白蛋白及濃縮紅細(xì)胞。

2 結(jié)果

有154例行胃大部切除術(shù),44例行全胃切除術(shù),其中25例腫物侵犯胰腺包膜并行胰腺包膜切除。31例術(shù)后腹腔感染,每日引流稀薄膿液200mL,口服亞甲藍(lán)除外吻合口瘺,15d減少50mL,75d引流液在7～8mL,為淡紅色滲液,來院拔管。有62例術(shù)后4～6d體溫仍在38.5～39.5℃。有54例出現(xiàn)下肢腫脹,均經(jīng)B超及X光片檢查,確診腹腔積液。一般患者經(jīng)2～3次腹穿刺癥狀消失,體溫降至正常;有低蛋白血癥者經(jīng)補(bǔ)足蛋白后治愈;一般每日或隔日1次,每次給20g效果好。胃癌侵犯膈肌形成胸腔積液,波及膈下,引發(fā)腹腔積液,抽完積液后向腹腔內(nèi)注射氟尿嘧啶2次好轉(zhuǎn)。住院期間均排除腫瘤復(fù)發(fā)。經(jīng)保守治療后,腹腔積液自行消失85例。B型超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮多次穿刺113例。其中,穿刺后置管外引流19例。手術(shù)行外引流56例,內(nèi)引流38例。

3 討論

3.1 胃癌根治術(shù)后腹腔積液發(fā)生的原因

腫瘤患者惡性消耗,致營養(yǎng)不良,而引起低蛋白血癥,也是腹腔積液發(fā)生的主要原因。同時(shí)手術(shù)后引流不暢,液體積聚腹腔,伴感染后造成腹腔內(nèi)器官滲液,也可能是其形成的原因之一。本組有56例存在術(shù)后引流管明顯引流不暢的現(xiàn)象。由于中晚期胃底癌侵犯膈肌或已轉(zhuǎn)移到腹腔,則術(shù)后可能出現(xiàn)癌性腹腔積液。如果發(fā)生膈下炎性積液,引流不暢則更易誘發(fā)膈下感染,并進(jìn)而引發(fā)膈肌滲出性腹腔積液。在游離胃膈韌帶時(shí),或腫瘤與膈肌有粘連,可引起膈肌腹腔面的腹膜破損,術(shù)后如出現(xiàn)胸腔積液,而致胸腔積液通過破損的膈肌裂隙進(jìn)入腹腔,而發(fā)生胸腔積液。分離、切除脾蒂時(shí)損傷胰尾；清掃胰腺周圍、腸系膜根部或腹膜后淋巴結(jié)時(shí),以及分離、切除腫瘤與胰腺的粘連時(shí)損傷胰腺,也是胃癌根治術(shù)后形成胰周積液和腹腔積液的原因。

3.2 胃癌根治術(shù)后腹腔積液的診斷

胃癌根治術(shù)后病人出現(xiàn)上腹痛、腹脹、腹部包塊、發(fā)熱時(shí),須排除腹腔積液的可能。應(yīng)檢測血、尿淀粉酶。我們體會,CT對腹腔積液的診斷率較高,還可動態(tài)觀察其變化,并排除腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。行MRCP檢查,可明確腹腔積液是否形成囊腫,又可明確囊腫與腹腔器官的關(guān)系、腹腔積液的性質(zhì)等。胃癌根治術(shù)后腹腔積液的性質(zhì)有以下幾種可能:(1)炎性滲出物；(2)胃腸瘺；(3)癌性腹水；(4)殘存的沖洗液；(5)結(jié)核性腹水。內(nèi)科疾患常有以下幾種可能:(1)門脈高壓性腹水；(2)肝硬化腹水；(3)肝炎腹水；(4)腎衰竭腹水；(5)心源性腹水等。確定胃癌根治術(shù)后腹腔積液性質(zhì)對于臨床指導(dǎo)治療工作很重要,有利于治療方案的選擇和調(diào)整。

3.3 胃癌根治術(shù)后腹腔積液的預(yù)防

醫(yī)源性損傷是胃癌根治術(shù)后腹腔積液形成的根本原因。因此,提高手術(shù)技巧是減少此類并發(fā)癥的關(guān)鍵。明確解剖、仔細(xì)操作可以減少誤傷。切除腫瘤粘連時(shí)應(yīng)銳性切除,并仔細(xì)縫合創(chuàng)面,切忌粗暴鈍性分離粘連。術(shù)后在腹腔放置腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流,保證引流通暢。

3.4 胃癌根治術(shù)后胸腔積液的處理

對于早期無癥狀的腹腔積液,或雖有輕微癥狀但能控制者,采取積極、有效的保守治療措施,如禁食、胃腸減壓、給予TPN或PN+EN和抗感染治療。大多數(shù)輕微積液,可無癥狀或僅有低燒(體溫低于38.5℃),輕微腹脹,可自行吸收,不需特殊處理,若有包裹需做腹穿。較多量積液的患者常有腹痛、惡心、嘔吐,需要吸氧,必須及時(shí)處理,腹部穿刺1～3次即可愈合。對極少數(shù)頑固性腹腔積液(一般超過90d),在排除低蛋白血癥的前提下,可于抽腹腔積液后注入四環(huán)素或高滲葡萄糖,引起腹膜無菌性炎癥,造成腹膜粘連以消除腹腔積液。對癌性腹腔積液可于腹腔積液抽凈后注入順鉑、氟尿嘧啶等抗癌藥物。胃癌根治術(shù)后腹腔滲出較多,如果存在術(shù)后引流不暢,以及損傷的膈肌、胰腺、脾等內(nèi)臟組織水腫、壞死、脫落,在加強(qiáng)抗感染、營養(yǎng)支持、抑制胰液分泌的同時(shí),應(yīng)行開腹手術(shù)外引流。

[1]李振.惡性腫瘤的化學(xué)治療與免疫治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1990:62～63.

[2]李春啟,張李榮.胃癌的化學(xué)治療[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1995:84～88.