唐賢明

（廣西壯族自治區(qū)醫(yī)院職工保健室 廣西 南寧 530021）

外科指尖損傷修復(fù)術(shù)探析

唐賢明

（廣西壯族自治區(qū)醫(yī)院職工保健室 廣西 南寧 530021）

目的 探討分析指尖損傷的修復(fù)提出兩種不同的修復(fù)術(shù)。方法 對39例指尖損傷的病例分別采用:原位帽狀縫合，第一掌骨背逆行筋膜島狀皮瓣及指側(cè)方逆行島狀皮瓣的方法進行修復(fù)。結(jié)果 帽式縫合27例30指，全部成活;逆行島狀皮瓣12例全部成活。結(jié)論 對Ⅱ、Ⅲ型過于細(xì)小的損傷，應(yīng)采取帽式縫合;對于遠(yuǎn)端缺失的病例，逆行島狀皮瓣修復(fù)，要盡可能地保留手指的長度，不影響患者的正常生活。

外科 指尖 修復(fù) 帽式縫合皮瓣

在外科我們知道，指尖是甲根以遠(yuǎn)的手指末梢部分，是人類手部最精細(xì)的部分，在日常生活與工作中使用最多，也是最容易損傷的部位，指尖組織損傷的修復(fù)一直是手外科的一個重點。手外傷的受傷部位以指尖最常見，指尖損傷后直接影響了手指外形與部分功能，指尖損傷的修復(fù)不僅要求修復(fù)創(chuàng)面，還應(yīng)考慮手指外形美觀，最好有良好的指尖感覺功能，2005年6月至2008年8月，我們對39例42指的指尖損傷進行了修復(fù)，取得了比較滿意結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組39例42指，男31例，女8例，年齡21～48歲，平均29歲。切割傷27例30指，擠壓傷12例12指。指別:拇指8例，食指122例，中指11例，環(huán)指9例，小指2例。修復(fù)方法:原位帽式修復(fù)27例30指;第一掌骨背逆行筋膜島狀皮瓣3例，指側(cè)方逆行島狀皮瓣9例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 帽式縫合 按Yamano分區(qū)方式[1]，1區(qū)為指動脈遠(yuǎn)側(cè)掌橫弓以遠(yuǎn)的區(qū)域，再將1區(qū)分為三型:Ⅰ型是指甲半月處的離斷，正好傷及指動脈弓;Ⅱ型是指甲半月線遠(yuǎn)處的離斷，指動脈弓發(fā)出的遠(yuǎn)倒終末支受損傷;Ⅲ型為指端的斜形離斷，指動脈發(fā)出的終末支部分分支損傷。Ⅰ型:由于損傷指動脈弓，我科未開展顯微外科手術(shù)，進行原位縫合遠(yuǎn)端壞死率高，大部分病員按Ⅱ型處置。即對Ⅱ、Ⅲ型的斷指，我們采用帽式縫合方法。即將遠(yuǎn)端指骨咬去2mm，近端軟組織剪去2mm，將遠(yuǎn)近端對好，稍加壓力縫合。

1.2.2 逆行島狀皮瓣 對于遠(yuǎn)端碾挫傷嚴(yán)重或缺失的病例，拇指采用第一掌骨背逆行筋膜島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，其他手指采用指側(cè)方逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。

(1)第一掌骨背側(cè)逆行筋膜皮瓣[2]。皮瓣設(shè)計:以甲指的橈側(cè)緣與此同時第一掌骨頭橈背側(cè)緣連線為軸心線，旋轉(zhuǎn)點設(shè)在拇指指間關(guān)節(jié)近端1cm遠(yuǎn)的軸心線上。切取范圍:近端可達腕掌關(guān)節(jié)，兩側(cè)可達軸心線兩側(cè)1.5～2.0cm。皮瓣切取:按受區(qū)皮膚缺損的面積設(shè)計皮瓣。解剖平面在深筋膜與拇伸肌腱腱周組織之間，將沿途的指背動脈、指背靜脈及橈神經(jīng)淺支均帶在皮瓣內(nèi)，皮瓣遠(yuǎn)端攜帶一條寬約1cm的深筋膜蒂，皮瓣掀起后，切開皮瓣旋轉(zhuǎn)點與受區(qū)間的皮膚，于真皮下作適當(dāng)游離以容納倒轉(zhuǎn)移的筋膜蒂，供區(qū)可直接縫合。

(2)指側(cè)方逆行島狀皮瓣[3]。皮瓣設(shè)計:以一側(cè)指動脈為軸心線，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點宜放在遠(yuǎn)側(cè)指橫紋近側(cè)，寬度不超過指腹、指背的正中線。皮瓣切取:先在皮瓣近端切口，解剖出指神經(jīng)血管束后，在指腹及指背側(cè)作切口，于腱鞘淺層游離皮瓣。皮瓣游離后將指動脈與指神經(jīng)分離，指神經(jīng)分離后，用血管夾阻斷指動脈，放開止血帶觀察皮瓣血運，如見皮瓣紅潤、滲血，指動脈搏動存在，則結(jié)扎近端指動脈，將旋轉(zhuǎn)點與創(chuàng)緣皮膚切開做真皮下游離。將皮瓣逆行轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，縫合皮瓣下放置一枚橡皮引流條，供區(qū)行全厚皮片移植，常規(guī)進行打包。

2 結(jié)果

在我們外科做的帽式縫合27例30指全部成活，兩點辨別覺為7～11mm。第一掌骨背側(cè)逆行島狀皮瓣:3例全部成活，兩點辨別覺為4～8mm。指側(cè)方逆行島狀皮瓣:9例全部成活，有2例食指逆行島狀皮瓣術(shù)后2d出現(xiàn)靜脈危象，拆除蒂部部分縫合線后好轉(zhuǎn)。術(shù)后兩點辨別覺為5～10mm。

3 討論

3.1 損傷修復(fù)方法的選擇

對于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型指尖損傷的病例，只要手指的遠(yuǎn)端完整，應(yīng)采用帽式縫合的方法修復(fù)。這在基層未開展顯微外科斷指再植手術(shù)，仍不失為一種很好的選擇。對于遠(yuǎn)端挫傷嚴(yán)重或者缺失的患者，應(yīng)該采用逆行島狀皮瓣修復(fù)，盡可能地保留其手指的長度,不影響患者的正常生活。

3.2 手術(shù)注意事項

帽式縫合:手術(shù)應(yīng)注意松緊適應(yīng)，兩端皮紋對位要好。第一掌骨背側(cè)逆行筋膜島狀皮瓣:手術(shù)時，應(yīng)采取開放隧道，兩側(cè)游離要寬，以防蒂受壓，皮瓣盡可能不在關(guān)節(jié)處切取，以免影響關(guān)節(jié)活動;皮瓣遠(yuǎn)端宜設(shè)計成三角形，翻轉(zhuǎn)后插入切口內(nèi)，以免皮瓣的筋膜蒂受壓;皮瓣旋轉(zhuǎn)點不能超過指間關(guān)節(jié)近端1.0cm;切取皮瓣和筋膜蒂將沿途的橈神經(jīng)淺支及指背靜脈帶在皮瓣內(nèi)，以保證轉(zhuǎn)移皮瓣的血運。指側(cè)方逆行島狀皮瓣:手術(shù)時如皮瓣需要小，則在中節(jié)側(cè)切取。如需要較大，則要在近節(jié)側(cè)方切取并帶指神經(jīng)及一部分周圍軟組織，這樣就可以保證皮瓣血運而不致于發(fā)生靜脈危象。皮瓣近端宜設(shè)計成三角形，皮瓣旋轉(zhuǎn)點不宜超過遠(yuǎn)端指模紋。

4 結(jié)語

在外科臨床上，對于Ⅱ、Ⅲ型過于細(xì)小的損傷，應(yīng)該采取帽式縫合;對于遠(yuǎn)端缺失的病例，采用逆行島狀皮瓣修復(fù)，醫(yī)生要盡可能地保留患者手指的長度，在手術(shù)后手指的外觀與功能二者要有機的結(jié)合，使患者感覺和以前沒大差別，不影響正常生活。

[1]王澍寰.手部創(chuàng)傷的修復(fù)[M].北京：北京出版社，2006:541.

[2]顧玉東.第一掌骨背逆行筋膜皮瓣修復(fù)拇指皮膚缺損[J].中華手外科雜志,2008，14:67.

[3]待寇.手指逆行島狀皮瓣[J].中華手外科雜志,2004，10:86.

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1674-0742(2010)08(c)-0074-01

2010-05-05