范春海 隋啟軍

(河南省商丘市第一人民醫(yī)院 河南商丘 476100)

跟骨骨折跟骨骨折是足部的常見的一種高能量損傷,常累及距下關(guān)節(jié),手術(shù)治療常伴有皮緣壞死、感染、神經(jīng)肌腱卡壓等多種并發(fā)癥,并可遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。常源于高處墜落后導(dǎo)致足跟部突發(fā)的高速撞擊,因此骨折類型以及治療方法同骨折預(yù)后和關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)[1]。近年來(lái),跟骨骨折的開放復(fù)位和AO新型跟骨鋼板內(nèi)固定術(shù),取得滿意效果。我院自2003年1月至2006年7月采用AO跟骨鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折36例,并對(duì)此作出療效評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例36足,男22例,女7例。年齡20～53歲,平均36.2歲。傷后至就診時(shí)間1～8h,多為高處墜落閉合傷。所有患者均行跟骨正、側(cè)位、軸位X線攝片以及跟骨冠狀位和水平面軸位CT掃描。骨折按Paley分型,Ⅰ型(剪力骨折)5足,Ⅱ型(舌型骨折)18足,Ⅲ型(中央塌陷型骨折)9足,Ⅳ型(粉碎型骨折)3足,Ⅴ型(嚴(yán)重粉碎型骨折)1足。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉,取患足向上的側(cè)臥位,雙足采用俯臥位或仰臥位,采用外側(cè)“L”形切口,起始于外踝上,經(jīng)跟腱前緣縱行向下,至足背皮膚與足底皮膚相交處轉(zhuǎn)折向前達(dá)第五跖骨基底部近側(cè)1cm處,皮膚與皮下組織一次切開到骨膜,直接行骨膜下剝離以保護(hù)皮膚的血運(yùn)。注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓側(cè)肌腱,使用2根橡皮引流條分別放置在“L”形切口的兩端,嚴(yán)密縫合傷口,注意勿將腓腸神經(jīng)縫扎,最后松開空氣止血帶。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～7d,應(yīng)用軟組織脫水藥物3d?；甲闾Ц叻胖?～5d,最好置于布朗架上,不行外固定,也可以用紅外燈照射切口局部。術(shù)后24h開始膝關(guān)節(jié)、足趾的主、被動(dòng)小范圍練習(xí),48h開始踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈練習(xí)。術(shù)后2、3周折線,術(shù)后1個(gè)月可扶拐下地部分負(fù)重,但骨折愈合前禁止患肢完全負(fù)重,完全負(fù)重一般在術(shù)后3、4個(gè)月。

2 結(jié)果

31例36足骨折經(jīng)AO鋼板內(nèi)固定治療后,均獲隨訪12～36個(gè)月,術(shù)后出現(xiàn)皮膚邊緣壞死2足,消腫后行壞死皮膚邊緣切除后直接縫合;感染1足,為車禍導(dǎo)致開放性骨折,經(jīng)換藥傷口愈合;腓腸神經(jīng)損傷1足,術(shù)后感覺消失,術(shù)后10個(gè)月隨訪感覺存在,未予特殊處理;無(wú)腓骨長(zhǎng)、短肌腱損傷。其余骨折愈合良好。根據(jù)Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)(Maryland Foot Score),從患者對(duì)疼痛主觀感覺、功能恢復(fù)、運(yùn)動(dòng)情況和手術(shù)局部外觀等方面進(jìn)行評(píng)分,按照分?jǐn)?shù)將患者術(shù)后功能恢復(fù)情況分為優(yōu)(90～100分)、良(75～89分)、可(50～74分)和差(＜50分)4個(gè)等級(jí)。31例患者36足的Maryland足部評(píng)分顯示效果：優(yōu)17足,良15足,可3足,差1足,總體優(yōu)良率88.89%。

3 討論

跟骨是足部諸骨中最大的一塊跗骨,距下關(guān)節(jié)承擔(dān)著約45%左右的體重。跟骨骨折占跗骨骨折的60%,占全身骨折的2%[2]。跟骨后關(guān)節(jié)面的凸面與距骨凹面相交錯(cuò),生物學(xué)上具有極高的穩(wěn)定性。因此,跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,恢復(fù)塌陷的后關(guān)節(jié)面極為重要,而且增寬的跟骨如果早期未恢復(fù),尤其是向外移位膨隆的后外側(cè)壁未恢復(fù),畸形愈合后不可避免發(fā)生腓骨肌腱狹窄性腱鞘炎及腓腸神經(jīng)炎,產(chǎn)生外踝疼痛和步行障礙[3～5]。AO跟骨解剖鋼板可以對(duì)骨起維持和支撐作用,防止復(fù)位后外形丟失,減少跟骨的畸形愈合,并能早期功能鍛煉,促進(jìn)骨折愈合,改善患足功能。

3.1 內(nèi)固定物的選擇

AO跟骨解剖鋼板主要優(yōu)點(diǎn)：(1)鋼板材料為鈦合金,生物相容性好,形狀與跟骨外側(cè)面形狀類似,不需多次折彎塑形即能與跟骨貼合,更好地實(shí)現(xiàn)了鋼板的支撐作用,多翼形設(shè)計(jì)便于螺釘?shù)亩喾较蚬潭?。可適用于絕大多數(shù)類型的跟骨骨折,尤其是粉碎性骨折、距下關(guān)節(jié)面塌陷的患者。(2)鋼板的厚度較薄,僅為1.5mm,減少了切口縫合的張力,減少內(nèi)植物置入后局部體積的增大,減輕皮膚張力,符合跟骨周圍軟組織少的生理特點(diǎn),降低了切口愈合困難甚至切口感染的機(jī)會(huì);(3)可早期功能鍛煉,避免踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)視局部軟組織情況、并發(fā)損傷及患者的全身狀況決定。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)問(wèn)題目前有2種觀點(diǎn)[5],一種是在骨折當(dāng)時(shí),受傷局部形成明顯水腫之前進(jìn)行,此時(shí)有利于骨折的復(fù)位;另一種觀點(diǎn)贊同手術(shù)在骨折后10～14d也可延長(zhǎng)至3周左右進(jìn)行,此時(shí)局部水腫消失、軟組織的情況比較穩(wěn)定,可以為手術(shù)提供良好的環(huán)境,減少術(shù)后感染的發(fā)生。筆者贊同前一觀點(diǎn),但對(duì)于局部皮膚挫傷嚴(yán)重的病人暫行非手術(shù)治療,待局部皮瓣情況穩(wěn)定后再行手術(shù)。

3.3 跟骨骨折的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

在復(fù)位距下關(guān)節(jié)時(shí),可將跟骨外側(cè)壁打開在直視下復(fù)位,跟骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)所顯示的移位情況決定是否做內(nèi)側(cè)切口。盡量恢復(fù)跟骨的結(jié)節(jié)角度,以及跟骨的長(zhǎng)、寬、高等。后關(guān)節(jié)面的復(fù)位質(zhì)量可決定最終治療效果,即使輕微的臺(tái)階都將顯著改變距下關(guān)節(jié)負(fù)重特點(diǎn),造成術(shù)后持續(xù)性疼痛,并引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。術(shù)中準(zhǔn)確判斷關(guān)節(jié)面的復(fù)位質(zhì)量比較困難,X線片分辨率較低,且跟骨后關(guān)節(jié)面不規(guī)則,因此并不能準(zhǔn)確顯示關(guān)節(jié)面臺(tái)階。應(yīng)用距下關(guān)節(jié)鏡可發(fā)現(xiàn)后關(guān)節(jié)面的微小臺(tái)階,對(duì)準(zhǔn)確判斷關(guān)節(jié)面的復(fù)位質(zhì)量,有較強(qiáng)提示意義。

3.4 重視并發(fā)癥

跟骨骨折是足部的常見損傷,隨著切開復(fù)位、鋼板內(nèi)固定方法在臨床的推廣[6],大多數(shù)患者恢復(fù)了健康,但也出現(xiàn)了一些術(shù)后并發(fā)癥,如軟組織修復(fù)和感染的問(wèn)題、畸形愈合、骨折復(fù)位不佳、螺釘松動(dòng)和神經(jīng)損傷等。因此要減少術(shù)后的并發(fā)癥應(yīng)該做到：(1)術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)皮緣、腓腸神經(jīng)、腓骨肌腱鞘管。做切口時(shí)要切至骨面,避免皮下游離,以防止皮膚壞死。盡量避免破壞皮膚的血運(yùn),剝離的時(shí)候應(yīng)緊貼跟骨外側(cè),避免用拉鉤牽引皮膚后關(guān)節(jié)面撬撥復(fù)位遺留的空隙,要注意植骨支撐,以防日后塌陷;(2)切口轉(zhuǎn)角宜成弧形,引流條應(yīng)置切口兩端,引流時(shí)間必要時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng);(3)Bohler’s角和Gissane’s角必須糾正,跟骨寬度一定要恢復(fù),以免引起后寬跟畸形及引起相關(guān)并發(fā)癥。

3.5 功能鍛煉

跟骨塌陷骨折使關(guān)節(jié)軟骨受損或缺損,早期背伸跖屈鍛煉可以磨合塑型距下關(guān)節(jié)面,防止骨折脫鈣,促進(jìn)早期愈合。正常負(fù)重跟負(fù)重力量大,故不宜過(guò)早下地,以防止丟失足弓高度及影響復(fù)位效果。

[1]王建東,孟祥錄,賈群立,等.AO鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折26例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2007,13(4):378～379.

[2]梁允峰.AO鋼板～內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折24例治療分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(28):80～81.

[3]肖柳斌,劉國(guó)雄.AO鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(2):185～186.

[4]朱均,章淼鋒.AO跟骨鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折24例[J].浙江創(chuàng)傷外科,2006,11(5):446～447.

[5]Albert M,Waggoner S,Smith J.Internal fixation of cal～caneal fractures:An anatomical study of structures at risk[J].JOrthop Traoma,1995,9:107～112.

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