王 艷

山東省棗莊市中醫(yī)醫(yī)院(棗莊277101)

視網(wǎng)膜動脈阻塞是指視網(wǎng)膜中央動脈或分支阻塞，視網(wǎng)膜中央血管為終末血管，動脈阻塞后，該血管供應的視網(wǎng)膜營養(yǎng)中斷，視網(wǎng)膜發(fā)生急性缺血，導致視功能急劇損害或喪失。本病發(fā)病急驟，多為單眼發(fā)病，若治療不及時，視功能難以恢復［1］。本病屬中醫(yī)學“暴盲”、“落氣眼”范疇。我們運用中西醫(yī)結合的治療方法，充分利用辨證施護的原則，對我院2006-2009年收治的21例視網(wǎng)膜動脈阻塞患者實施有效護理，取得良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組21例21眼，男性18例，女性3例;年齡28～66歲，平均54歲;其中右眼14例，左眼7例;伴高血壓9例，視網(wǎng)膜動脈硬化6例，糖尿病2例。發(fā)病至就診時間 ＜6h 11例，12～24h 8例，25～48h 2例。

1.2 臨床特征21例均為突然發(fā)病，視力急劇下降，均為單眼發(fā)病;視力均少于眼前指數(shù)。瞳孔不同程度散大，直接對光反射減弱或消失，間接反射存在，眼底血管線細狀或完全無血供，后集部視網(wǎng)膜灰白、混濁、水腫。黃斑區(qū)呈櫻桃紅色。

1.3 治療方法西醫(yī)予擴張血管，吸氧、按摩眼球、降眼壓、溶栓、擴容等急救措施，合并全身疾病者給予相應治療。中醫(yī)以活血化瘀、通絡明目為基本治法。

1.4 療效標準顯效為視力≥1.0;有效為視力提高≥3行;好轉為視力提高1～2行;無效為視力無變化。

2 結果

本組21例，顯效5例，有效11例，好轉4例，無效l例，總有效率為95.24%。

3 急救護理

3.1 入院后配合醫(yī)生積極搶救(1)吸氧，立即吸入95%氧及5%二氧化碳混合氣體，白天每小時1次，晚上4h 1次，每次10min以改善視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)。(2)對患者進行眼球按摩，并教會患者自行按摩眼球，即閉眼后用手指指腹以中等力按壓眼球5～15min，然后突然放松5～10min，如此重復10～15次，從而提高視網(wǎng)膜的血流量。(3)亞硝酸異戊酯0.2mL吸入，每隔1～2小時再吸入1次，連續(xù)2～3次。三硝酸甘油片舌下含化，每次0.3～0.6mg，每日3次，以擴張血管改善循環(huán)。(4)球后注射654-2注射液5mg，每日1次，以解除視網(wǎng)膜中央動脈痙攣。(5)靜脈滴注低分子右旋糖酐500mL加復方丹參液30mL以擴充血容量。高血壓患者按醫(yī)囑服用降壓藥。(6)必要時協(xié)助醫(yī)生做好前房穿刺術。(7)針刺睛明、瞳子、承泣、攢竹、太陽、風池、合谷、內(nèi)關、太沖、命門、腎俞、肝俞等穴。每次選眼部穴位2個，遠端穴位1個，以活血化瘀通絡。

3.2 心理護理視網(wǎng)膜中央動脈阻塞使患者產(chǎn)生不同程度的恐懼、緊張心理。這些不良的心理應激反應會引起高級神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，使血管活性物質(zhì)增加、小動脈痙攣，從而加重視網(wǎng)膜缺血。因此，心理護理在急救過程中非常重要，醫(yī)護人員的言談舉止會直接影響患者的情緒。在緊張搶救的同時，要保持鎮(zhèn)靜，動作要輕，保持周圍環(huán)境安靜，讓患者有安全感，對醫(yī)護人員有信任感，并向患者及家屬講解本病的病因、特點、治療方法、目的、預后以及如何配合治療，避免不良因素的刺激，消除心理障礙，鼓勵患者樹立信心，配合醫(yī)護人員做好各項急救治療及護理工作。

3.3 病情觀察密切觀察視力和視覺的變化;注意視網(wǎng)膜中央動脈及其分支有無改變;瞳孔大小及對光反射的變化;血壓及眼壓是否正常;視盤顏色的變化;是否有視神經(jīng)萎縮的早期改變等并做好記錄。

3.4 急性期健康教育條件允許應盡早行高壓氧治療，進艙前指導患者測量血壓，穿棉質(zhì)衣服，排空大小便，攜帶口香糖。進艙后若有頭脹、耳鳴可咀嚼口香糖以減輕不適。若感到不能耐受時，可向醫(yī)護人員求助。球后注射擴血管藥物時要和護士密切配合，注射后需用干棉球用力按壓針眼處5～10min，可防止血腫發(fā)生。應用擴血管藥物后可出現(xiàn)面色潮紅、頭痛等血管擴張反應，屬正常反應，但易引起大腦一過性缺血產(chǎn)生眩暈及低血壓狀態(tài)。指導患者在起床及行走時，幅度不宜太大，動作輕緩以免發(fā)生意外。

4 辨證施護

4.1 氣滯血瘀型情志不舒或暴怒之后突然發(fā)病，視力驟降，眼底見視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的現(xiàn)象，兼見頭暈頭痛，胸脅脹痛，舌質(zhì)紅，有瘀點，脈弦或澀。治則行氣活血，通竅明目。方藥通竅活血湯加減。施護:(1)觀察頭痛頭暈。胸脅脹痛的時間、部位和伴隨的癥狀。保持情緒穩(wěn)定，避免劇烈運動，癥狀重者須臥床休息。戒煙酒，不飲咖啡、濃茶等興奮類的飲品以及辣椒等強烈刺激的調(diào)味品。(2)醒腦靜注射液20mL加入0.9%氯化鈉注射液200mL靜脈注射。或麝香保心丸，每次5丸，每日3次。以活血通竅。(3)選擇疏肝解郁，行氣活血，容易消化之食品?？啥嗍承迈r水果、蔬菜，如百合、佛手瓜等。用沸水泡杭白菊代茶飲。(4)配合藥膳治療，如三七飲:三七30g，青葙子10g，白菊花30g。先將三七入鍋加清水1500mL，煎至300mL，再入白菊花、青葙子煎15min，待溫取汁，分2次服。(5)川芎嗪注射液穴位注射，常選睛明、球后、承泣、翳明、合谷、外關等穴。(6)中藥湯劑宜溫服。湯劑中的生姜、蔥白按醫(yī)囑使用。

4.2 痰熱上壅型視力驟降，眼底見視網(wǎng)膜中央動脈阻塞表現(xiàn)，兼形體肥胖，頭眩而重，胸悶煩躁，痰稠口苦，食少惡心，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑。治則滌痰通絡，活血開竅。方藥滌痰湯加減。施護:(1)觀察頭眩而重的性質(zhì)、強度和持續(xù)時間，癥狀重者盡量避免頭頸部轉動和彎腰動作。(2)胸悶煩躁時應保持室內(nèi)安靜，光線宜暗，溫濕度適宜。(3)食少惡心者，進餐前避免做治療護理工作，可配合針刺內(nèi)關。痰稠口苦者囑患者多飲開水，或用銀黃液漱口。(4)鮮竹瀝口服液，每次10mL，每日3次。或半夏天麻丸，每次10g，每日3次。(5)宜細軟清淡易消化的食物，如山楂、西瓜、冬瓜、海蜇、西紅柿、淡菜、紫菜、鮮百合、白菜等。忌食辛辣油膩之品。(6)可配合藥膳治療，如三仁飲：薏仁50g，瓜蔞仁15g，冬瓜仁15g，三七15g。上藥加清水1500mL，煎至300mL，待溫取汁，分2次服。(7)中藥宜少量頻服，熱服。

4.3 肝陽上亢型視力驟降，眼底見視網(wǎng)膜中央動脈阻塞表現(xiàn)，兼見頭痛眼脹或眩暈時作，心悸健忘，面時潮紅，煩躁易怒，少寐多夢，口苦，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈弦。治則滋陰潛陽，活血通絡。方藥鎮(zhèn)肝息風湯加減。施護:(1)頭痛眼脹，眩暈嚴重者宜閉目養(yǎng)神，或臥床休息。改變體位時動作要緩慢，避免深低頭、旋轉等動作，避免晃動床鋪、座椅等。素體陽盛，急躁易怒者，須調(diào)節(jié)情志，戒躁怒，多沉靜。(2)少寐多夢者，睡前不飲濃茶、咖啡等興奮性飲料，不看容易影響情緒的書報和電視節(jié)目?？煞焐鞍采裢?按摩天庭、內(nèi)關等穴。多食酸棗、百合、桂圓肉等。(3)飲食宜清淡、營養(yǎng)豐富、宜消化之食品，如胡蘿卜、菠菜、芹菜等。不宜過飽，忌膏粱厚味，生痰動火之品。(4)可配合藥膳治療，如鉤藤飲:鉤藤15g，天麻10g，白菊花 15g，三七15g。先將天麻、鉤藤、三七入鍋加清水1500mL，煎至300mL，再放入白菊花煎15min，待溫取汁，分2次服。(5)中藥湯劑宜溫服。若眩暈伴惡心者中藥宜溫涼服，或姜汁滴后服，或采用少量多次服法。

4.4 氣虛血瘀型視力驟降，視網(wǎng)膜水腫，視盤顏色淡白;兼見短氣乏力，面色白，倦怠懶言，舌淡有瘀點，舌苔少，脈澀。治則補氣養(yǎng)血，化瘀通脈。方藥補陽還五湯加減。施護:(1)短氣乏力者宜閉目養(yǎng)神，多臥床休息。改變體位時動作要緩慢，避免深低頭、旋轉等動作。(2)宜選用補氣養(yǎng)血，活血化瘀通脈的食物。(3)可用藥膳配合治療，如黃精黃芪燉烏雞：黃精15g，黃芪30g，川芎10g，烏雞500g。4味洗凈，共入燉鍋中，加清水750mL，加蓋密封，文火燉60min，待溫取汁，分2次服。(4)中藥湯劑宜溫熱服。

5 相關疾病的護理

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞與高血壓、心臟病、糖尿病和動脈硬化等疾病有直接關系，是造成視網(wǎng)膜血管阻塞的危險因素［2-3］。有的患者在發(fā)病前并不知道自己有高血壓，也未曾治療。因此，在治療本病時，積極治療全身病，并做好相關疾病的護理至關重要。如伴有心血管病，應采用低脂、低膽固醇飲食;對高血壓患者指導低鹽飲食外應戒煙酒，勞逸結合，保持樂觀情緒，堅持長期的飲食、運動、藥物治療，將血壓控制在接近正常水平;對有糖尿病的患者給予糖尿病飲食，應用胰島素治療者，指導患者按時進食，避免出現(xiàn)低血糖反應。

6 出院指導

出院時，向患者再次介紹有關疾病的相關知識，特別是合并全身疾病的患者，指導他們出院后要繼續(xù)內(nèi)科系統(tǒng)治療，養(yǎng)成良好的生活習慣。教會患者自行按摩眼球的方法。告知患者病后應迅速就診，不要因為搶救不及時而失去復明的機會。要注意在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)有再次栓塞的可能性［4］。

7 討論

中醫(yī)護理不是因“病”而護，而是因“證”而護，它充分體現(xiàn)了唯物辨證法的觀點，具體問題具體分析。所謂“證同護亦同，證異護亦異”便是辨證施護本質(zhì)所在［5］。本病多因忿怒暴躁，氣機逆亂，氣血上壅血絡瘀阻;或偏食肥甘燥膩，或嗜酒嗜辣，致痰熱內(nèi)生，遏阻脈絡，血脈閉塞;或年老體弱，肝腎不足，水不涵木，肝陽上亢，氣血并逆，瘀阻脈絡;或心氣虧虛，推動乏力，血行滯緩，血脈瘀塞。上述原因致目中脈絡閉塞，神光無以發(fā)越，視力急劇下降。針對視網(wǎng)膜動脈阻塞患者的癥狀，對其辨證施治。急性期擴張血管，吸氧、降低眼壓和支持營養(yǎng)治療，分秒必爭，積極搶救。配合中藥及針灸以活血化瘀，通絡明目并給予相應的辨證施護。中醫(yī)認為醫(yī)食同源，藥食同源，寓醫(yī)于藥，寓藥于食。故輔以食療。體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施護的特色和中西醫(yī)結合治療的優(yōu)勢，可有效地防止疾病的進一步發(fā)展。盡最大的能力挽救了患者的部分視力，從而減少患者的痛苦，節(jié)約費用，獲得了較好的療效。

［1］丁淑華，席淑新.五官科護理學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2005:152.

［2］李鳳鳴.眼科全書 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:2222-2227.

［3］張慧容.眼微循環(huán)及其相關疾?。跰］.北京:北京醫(yī)科大學、中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1993:102-108.

［4］趙林，吳群.視網(wǎng)膜中央動脈栓塞14小時搶救成功一例［J］.眼科，2003，12(5):292.

［5］孫琴琴.辨證施護與循證護理［J］.家庭護士，2007，5(8):50-52.