尹建軍

(內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院普外科 內(nèi)蒙古牙克石 022150)

為了降低胃切除術(shù)后近期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率,對2007年1月至2009年6月施行的胃切除術(shù)67例患者的臨床資料進行回顧性分析,著重討論近期并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男42例,女25例;年齡41～83(平均66)歲。術(shù)前伴有肺氣腫、冠心病、糖尿病、腦血栓等內(nèi)科疾病35例,伴中、重度營養(yǎng)不良21例。術(shù)前營養(yǎng)支持治療23例。

1.2 并發(fā)癥及處理

肺部感染6例,膈下膿腫1例,切口裂開4例,吻合口漏和術(shù)后腹腔出血各1例,十二指腸殘端漏1例,共13例次,占19.4%。

1.3 治療結(jié)果

吻合口漏和十二指腸殘端漏病情惡化自動出院;術(shù)后腹腔出血再手術(shù),術(shù)后痊愈。其余患者均痊愈出院。

2 討論

隨著手術(shù)技術(shù)的不斷改進,胃切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)率和病死率明顯降低。本組并發(fā)癥發(fā)生率為19.4%,病情惡化自動出院的2例,與國內(nèi)同類醫(yī)院相似。胃切除術(shù)最常見的并發(fā)癥為肺部感染,因此,術(shù)前吸煙飲酒者需禁煙禁酒,術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征與病情變化是必須的,術(shù)后第當(dāng)天開始,靜脈應(yīng)用祛痰藥和超聲霧化吸入,鼓勵和幫助患者床上翻身變換體位,咳嗽,拍背和翻身排痰。以減少肺部感染的發(fā)生。吻合口漏是全胃切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,有較高的病死率。除了營養(yǎng)不良等因素外,全胃切除食管空腸吻合不滿意是重要因素。本組發(fā)生吻合口漏1例,發(fā)生于經(jīng)腹全胃切除術(shù),該患沒有用吻合器,其他全胃切除術(shù)病例均應(yīng)用吻合器,均未發(fā)生瘺的現(xiàn)象。我院在實際操作中體會到,吻合口漏的預(yù)防在于：(1)選擇合適的患者,避免高危、高齡患者,尤應(yīng)以伴有重要臟器功能不全者作為手術(shù)禁忌證。(2)注意手術(shù)操作和改進吻合方法。尤其全胃切除術(shù)后消化道重建應(yīng)該盡量滿足構(gòu)建一個食物儲器、阻止十二指腸分泌物返流入食管、攝入食物能通過十二指腸、操作簡便及手術(shù)創(chuàng)傷小等條件[1]。手術(shù)技巧是否合理、嫻熟,直接關(guān)系到病人術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量。(3)應(yīng)用吻合器,食管切緣直接用荷包鉗置線和吻合器頭,以減輕對食管切緣的損傷;延長空腸袢系膜的長度,以緩解吻合口的張力。(4)空腸系膜血管不宜用腸鉗上夾,以免損傷空腸邊緣血管甚至術(shù)后發(fā)生局限性壞死。(5)吻合技術(shù)正確無誤,此條為總的原則要求,曾有報道由于吻合技術(shù)不過關(guān)發(fā)生吻合口瘺。(6)改進食管離斷方法:由于食管缺乏漿膜層,粘膜與肌層容易移動,切斷的斷端容易回縮,粘膜的回縮使吻合時縫合不整,牽拉粘膜時易撕裂,極易造成吻合口瘺[2]。因此,離斷食管時,先切開肌層,稍加分離,顯露粘膜,再切斷粘膜,使粘膜長于肌層2mm～3mm,這使空腸與食管粘膜吻合時清晰可見,易于縫合且整齊。(7)術(shù)后處理。術(shù)后及時處理并發(fā)癥,特別要注意吻合口周圍的積液或感染,要及時處理。該組一例術(shù)后第一天吻合口出血,給予補血止血無效后,給予二次手術(shù)止血發(fā)現(xiàn)吻合口處粘膜下有一血管游離出血,吻合遺漏,給與重新吻合后,對癥治療痊愈出院,本組另外1例76歲男性患者既往患有冠心病、腦血栓和中度營養(yǎng)不良,在消化內(nèi)科診斷胃體癌,予化療后轉(zhuǎn)外科,施行經(jīng)腹全胃切除術(shù)后早期發(fā)生心肺功能不全,經(jīng)積極搶救后心肺功能逐漸恢復(fù)。術(shù)后第8天切口裂開,流出膽汁樣腸液,剖腹探查證實為十二指腸殘端漏。經(jīng)徹底沖洗腹腔,十二指腸殘端置雙套管引流,全胃腸外營養(yǎng)支持和抗生素等治療2周,病人家屬要求自動出院,出院以后經(jīng)過基層醫(yī)院的系統(tǒng)治療痊愈。分析本例發(fā)生的原因：(1)高齡;術(shù)前中度營養(yǎng)不良未經(jīng)充分準(zhǔn)備[3]。(2)術(shù)前化療與手術(shù)間距過短(1周)。(3)術(shù)中十二指腸殘端關(guān)閉失敗和吻合口關(guān)閉遺漏,重新縫合。因此,術(shù)前病人除進行充分圍手術(shù)期準(zhǔn)備外,術(shù)中手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)是否嫻熟及對手術(shù)操作是否認真均十分重要。應(yīng)嚴(yán)格掌握胃切除術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)中各步處理。不應(yīng)盲目、草率的對患者施行手術(shù)操作。

總之,只要認真做好圍手術(shù)期處理,提高其手術(shù)的耐受性,同時準(zhǔn)確掌握胃切除術(shù)適應(yīng)癥,術(shù)中操作技術(shù)嫻熟,術(shù)后及時處理并發(fā)癥,是我們外科醫(yī)師的基本素質(zhì)。

[1]尹健,郝希山,柳建中.胃癌全胃切除術(shù)后消化道重建術(shù)式的演變及現(xiàn)狀[J].中國腫瘤臨床,1999,26(2):2～8.

[2]王吉甫.胃腸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:10.

[3]Mazure RA,Villal obos JL.Toval JA. et a1.The assess ment of the nutriti onal status in patients with a resectable digestive tumor[J].Nutr Hosp,2000,15(3):93～96.