陳鑫營

(廣東省河源市人民醫(yī)院骨一科 廣東河源 517000)

股骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處[1]。由于這個解剖特點,在此處發(fā)生的股骨髁間和髁上的粉碎性骨折,因受外力作用,骨質(zhì)遭受外力和擠壓,往往造成松質(zhì)骨缺損和外表較薄的皮質(zhì)骨碎裂成多塊,常使內(nèi)固定手術(shù)發(fā)生困難。

1 臨床資料

本組共收治股骨遠(yuǎn)端骨折20例,均為男性,年齡25～60歲,平均38歲。其中分別是：汽車車禍傷14例,自行車車禍傷4例,槍擊傷2例;股骨髁間骨折12例,髁上粉碎骨折8例;開放性骨折共12例,伴有十字韌帶損傷者6例,側(cè)附韌帶傷者8例;傷后3h手術(shù)者8例,6～10h手術(shù)者12例。

2 手術(shù)方法

手術(shù)均在大腿氣性止血帶下進(jìn)行。使用股骨遠(yuǎn)端常規(guī)外側(cè)切口。需進(jìn)入膝關(guān)節(jié)者,則將切口向下延長至脛骨結(jié)節(jié)。根據(jù)手術(shù)需要也可加用股骨內(nèi)側(cè)切口。對于開放性骨折,先用無均肥皂水刷洗創(chuàng)口周圍皮膚,再用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)腔,用3%過氧化氫溶液浸泡后,再用生理鹽水沖洗一遍然后器械進(jìn)行徹底的清創(chuàng),切除創(chuàng)腔內(nèi)所有玷污和失活的組織,不可過多的摘除碎骨塊,連軟組織的骨折片更應(yīng)保留,避免造成更大的骨缺損。最后用1‰新潔爾滅浸泡創(chuàng)腔5min,開始行內(nèi)固定術(shù)。

對骨髁間骨折,先將髁部骨折塊解剖復(fù)位,AO帶加持骨器(或用巾鉗代替)維持復(fù)位,也可加用克氏針貫穿折塊行臨時固定。與髁部在避開關(guān)節(jié)面和十字韌帶的恰當(dāng)部位,用細(xì)鉆頭眼,擰入直徑5mm粗的松質(zhì)骨半螺牙螺釘2～3枚,穿過髁部對側(cè)。這樣對髁間折塊固定為一體,變髁間骨折為髁上骨折,然后將患肢置于頂為90°的等邊三角形木架上,膝關(guān)節(jié)對準(zhǔn)頂角,小腿自然下垂,開始對和復(fù)位股骨近、遠(yuǎn)側(cè)主折段。根據(jù)骨缺損區(qū)的大小,在髂骨切取約6～7cm長的一塊骨塊,修成骨缺損區(qū)的相似性狀(也可由由腓骨中段切取15cm左右一段,等鋸段雙段,對合穩(wěn)固兩根鋼絲均雙股捆扎固定成一整塊),將植入骨塊緊緊嵌插植入股骨遠(yuǎn)端的松質(zhì)骨缺損區(qū)和近折端的骨髓腔之中,再將折端周圍的骨折塊歸攏復(fù)位,先用鋼絲或和螺釘對骨折端和植骨塊進(jìn)行有限固定,再使用AO髁鋼板也可用其他8～10扎的加壓鋼板,置于股骨下端的外側(cè),髁部用上述松質(zhì)骨螺絲,干部用皮質(zhì)骨螺釘,在將骨折近、遠(yuǎn)端連同植骨塊給予加強固定[2]。加壓鋼板在固定前,要按股骨遠(yuǎn)端復(fù)位植骨后近生理角度的外形預(yù)先彎好,使之全長緊貼骨面。內(nèi)固定完成后,再用新潔爾滅液和生理鹽水沖洗一次創(chuàng)腔,把剩余的碎骨塊剪成火柴棍樣細(xì)骨條,植于骨折部周圍。于創(chuàng)腔內(nèi)留置一引流管,按成關(guān)閉創(chuàng)口,加壓包扎后,再于引流管內(nèi)注入抗菌與止血藥夜,保留20h,將引流管開放,以減少和引流創(chuàng)腔內(nèi)滲血。對于伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)外韌帶損傷者,在骨折固定后加以妥當(dāng)縫接修補。對開放性骨折患者的抗均素治療,使用了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的連續(xù)足量用藥。

3 結(jié)果

2008年1月至2009年1月年以來共收治股骨遠(yuǎn)端骨折20例,其中股骨髁間粉碎骨折12例,股骨髁上骨折8例。使用本法治療,于1年左右有18例獲植骨塊成活,骨折愈合,膝關(guān)節(jié)保持了正常功能。2例因是槍擊傷,術(shù)后感染致手術(shù)失敗。

4 結(jié)語

內(nèi)固定與植骨相結(jié)合,股固遠(yuǎn)端的粉碎骨折造成松質(zhì)骨缺損,致使骨內(nèi)空虛,失去了支撐,難以復(fù)位與固定,也縮短了肢體的原來長度。用整塊植骨的方法,將植骨塊嵌插植入股骨折端遠(yuǎn)側(cè)的松質(zhì)骨缺損區(qū)和近側(cè)的骨髓中植骨塊起到了新的骨內(nèi)支架和連接兩骨折端的橋梁作用,也可能保持肢體的長度。同時使內(nèi)固定物經(jīng)骨缺損區(qū)時有骨質(zhì)賴以附著。使此部位這一難致性骨折得到較堅強的內(nèi)固定。如有條件能使AO髁鋼板進(jìn)行固定,骨折固定強度還可以增加,將更有利于術(shù)后肢體的功能鍛煉。另外,植骨材料多取于髂骨,腓骨尚有部分負(fù)重功能,應(yīng)少用。在術(shù)中術(shù)后使用架具,在術(shù)中使用木制的頂角為90°的等邊三角形支架,膝關(guān)節(jié)于頂角上,使用90°位。這樣松馳里腓腸肌,不使股骨髁部折塊受到向后的牽拉移動而影響骨折復(fù)位。小腿在木架上自然下垂,有牽引股骨遠(yuǎn)端的作用,也方便術(shù)者操作利于骨折復(fù)位與維持固定。通過使用植骨使骨折達(dá)到解剖復(fù)位和有效的較堅強內(nèi)固定,使膝關(guān)節(jié)能進(jìn)行早期的鍛煉,避免了關(guān)節(jié)內(nèi)外的粘連和攣縮,為最終達(dá)到骨折愈合,關(guān)節(jié)功能正常創(chuàng)造必要的條件。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001∶460～461.

[2]楊維全,鄭炎,喻學(xué)軍.股骨遠(yuǎn)端髁鋼板治療股骨髁部復(fù)雜骨折[J].中國矯形外科雜志,2006,14(14)∶1112.