許海榮

（蘇州市吳中區(qū)胥口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外科 江蘇蘇州 215164）

急性闌尾炎是外科常見(jiàn)的急腹癥之一，發(fā)病突然，病情變化較快。手術(shù)是常規(guī)方法，手術(shù)切口的感染影響手術(shù)效果，延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間，給患者造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及身心痛苦。由于闌尾解剖的變異以及患者的個(gè)體差異使該病的臨床表現(xiàn)多樣，尚無(wú)一種可以直接確診的輔助檢查方法，導(dǎo)致急性闌尾炎確診困難。即使在目前的醫(yī)療條件下，仍有不少患者被誤診誤治、治療失敗。結(jié)合以上情況，我們對(duì)我院近3年來(lái)收治的38例急性闌尾炎誤診患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年至2009年我院共收治急性闌尾炎427例，男206例，女221例，平均年齡42.6歲。本組38例誤診病例中，急性盆腔炎14例，右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)10例，宮外孕3例，胃十二指腸潰瘍穿孔4例，腸系膜淋巴結(jié)炎3例，急性膽囊炎2例，右輸尿管結(jié)石2例。

1.2 方法

通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)、身體檢查、鑒別診斷分析排除12例，借助B超的輔助檢查方法排除8例，其余18例是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)為誤診，當(dāng)即進(jìn)行了相應(yīng)的治療。所有病例通過(guò)及時(shí)治療均痊愈出院。

2 誤診原因分析

2.1 醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，工作責(zé)任心不強(qiáng)

闌尾炎屬于急腹癥中最為常見(jiàn)病癥。通常情況下癥狀典型的闌尾炎在臨床上很容易得到診斷結(jié)論。有的醫(yī)生往往因臨床經(jīng)驗(yàn)不足，工作責(zé)任不強(qiáng)，產(chǎn)生了先入為主的思想，對(duì)病情不認(rèn)真分析研究。在診斷時(shí)只是了解了急性闌尾炎的幾個(gè)典型癥狀和體征，而對(duì)具有類(lèi)似癥狀的其他疾病史缺乏深入了解，也沒(méi)有進(jìn)行相關(guān)輔助檢查佐證診斷結(jié)論，從而造成了誤診。

2.2 對(duì)女性患者生理解剖特點(diǎn)不夠重視

當(dāng)急腹癥以右下部腹痛主要臨床癥狀時(shí)，很容易將急性闌尾炎與女性患者的婦科急腹癥混淆。在診斷時(shí)，醫(yī)生比較重視對(duì)女性患者的月經(jīng)過(guò)期的詢問(wèn)，而不太重視月經(jīng)周期正常、月經(jīng)周期不規(guī)則和停經(jīng)期婦科急腹癥的診斷。此外，對(duì)腹痛與陰道出血、分泌物的特征之間的聯(lián)系也不太重視。在本組資料中，14例急性盆腔炎、10例右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、3例宮外孕均屬于此類(lèi)情況。

2.3 病史的采集不充分，忽視鑒別診斷

有資料顯示，在急性闌尾炎患者中約8%～10%可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。但是一些空腔臟器有病變時(shí)，也會(huì)有轉(zhuǎn)移性右下腹痛的癥狀，與急性闌尾炎極為相比。醫(yī)生應(yīng)充分采集病史，通過(guò)仔細(xì)檢查，必要時(shí)采用B超進(jìn)行鑒別診斷，以減少誤診率。本組中胃十二指腸潰瘍穿孔4例，急性膽囊炎2例均有轉(zhuǎn)移性右下腹痛的特征而造成誤診。

3 預(yù)防措施

在癥狀學(xué)上，腹痛和胃腸道癥狀仍是闌尾炎診斷首先要抓住的要點(diǎn)。在體征上，幾乎所有的病例都有麥?zhǔn)宵c(diǎn)的固定壓痛。疼痛的部位以右下腹居多，但也可出現(xiàn)在腹部的其他區(qū)域，這主要與闌尾的位置有關(guān)，闌尾的長(zhǎng)度和大小不一，其尖端指向也不同，在患闌尾炎時(shí)其疼痛的部位也可在腹部不同的位置。大部分闌尾位于右下腹，亦有相當(dāng)部分高位闌尾位于肝下，所以，出現(xiàn)右肝下疼痛要考慮到肝下高位闌尾的可能性。腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性多提示闌尾位于腹膜后，而部分病例尿常規(guī)檢查可見(jiàn)紅細(xì)胞，需注意與泌尿系疾病鑒別。從臨床就診的情況看，闌尾炎的發(fā)病以青壯年為主?？赡苁怯捎谏罟?jié)奏加快、精神緊張，導(dǎo)致腸管運(yùn)動(dòng)功能紊亂，而使闌尾管腔阻塞并伴有細(xì)菌入侵引起闌尾炎。兒童和老人由于其體質(zhì)的特殊性，一旦出現(xiàn)闌尾炎，多數(shù)表現(xiàn)不典型，鑒別時(shí)有困難。因此，抓住這些臨床表現(xiàn)的要點(diǎn)、仔細(xì)鑒別就顯得非常必要。

闌尾與骼腰肌、右側(cè)輸尿管、骼腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)密切相鄰。一旦闌尾發(fā)生炎癥刺激上述部位，可產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。又由于闌尾缺乏漿膜，炎癥易擴(kuò)散。因位置較深，且后腹膜對(duì)痛覺(jué)不敏感，表現(xiàn)為右下腹較輕的隱痛，疼痛部位模糊，無(wú)明顯腹膜炎體癥。除轉(zhuǎn)移性右下腹痛外，還有右腰部脹痛。疼痛和壓痛的范圍偏后，右側(cè)腰部有明顯的壓痛，腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性。如右側(cè)輸尿管受累，可有尿路刺激癥狀，尿中?？梢?jiàn)紅細(xì)胞。

綜上所述，急性闌尾炎作為外科一種常見(jiàn)的急腹癥，臨床表現(xiàn)多樣，尤其是一些非典型性闌尾炎，除缺乏典型的臨床癥狀外，腹內(nèi)的某些疾病也可能產(chǎn)生與闌尾炎相關(guān)類(lèi)似的癥狀和體征。醫(yī)生要詳細(xì)了解病史、仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，完善相關(guān)的輔助檢查，抓住其特征性的癥狀與體征，綜合加以判斷。

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