張 瑾 張和平

終末期肝病指一切內(nèi)外科治療都無效的肝臟疾病，肝移植是終末期肝病的最佳選擇，成功率高達(dá)85%，移植后一般生活質(zhì)量高。對患者行肝移植手術(shù)的前提是需要對患者做全面和詳細(xì)的術(shù)前臨床評估。主要包括體質(zhì)量、身高和肝臟的大小，及心血管、呼吸、泌尿、消化、血液系統(tǒng)狀況。研究表明，肝體積的變化在一定程度上反映病變的程度、預(yù)后重要的指標(biāo)之一，也是活體肝移植（主要確保供者的生命安全）能否成功的關(guān)鍵因素之一。

1 肝移植術(shù)前影像學(xué)檢查的重要性

肝臟移植時，患者常會面臨血液動力學(xué)改變，所以術(shù)前對受體的心血管系統(tǒng)作出評估是必要的，特別是對于年齡＞60歲的患者，以及有吸煙史、家族心臟病史，糖尿病和高血壓的患者。肝移植手術(shù)的禁忌證包括化膿性感染、膽管癌、心理學(xué)疾患、腹水、黃疸等，是影響手術(shù)決定的主要因素。

因此，肝移植患者術(shù)前影像學(xué)檢查十分重要，于受體術(shù)前的評估，有助于擬定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，減少手術(shù)風(fēng)險和避免術(shù)后并發(fā)癥[1]，其主要內(nèi)容有以下4個方面：①肝實質(zhì)的評估。②肝臟血管系統(tǒng)的評估、尤其針對外科醫(yī)師實施部分肝切除和肝移植術(shù)前制定方案更為重要。在開展成人活體肝移植手術(shù)時可以評估供者可切除肝臟體積以及受者需要的肝臟體積。③病變肝臟的體積測量，使供、受體器官的大小相吻合，及避免與待吻合的血管口徑出現(xiàn)較大的差異。④對肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)的評估。

2 肝移植術(shù)前影像學(xué)檢查的最佳方法

但術(shù)前影像學(xué)檢查目前很少用于肝供體術(shù)前的評估，活體肝臟體積計算的方法有體質(zhì)量、體表面積間接公式、B超、SPECT、MRI及CT等。作為測量技術(shù)和手段，人們就這些方法做了積極的探索和研究，目前公認(rèn)CT、尤其是螺旋CT測量是最為可靠和精確的手段，從而受到臨床醫(yī)師的青睞并廣泛應(yīng)用。

2.1 B超、SPECT、MRI及CT檢查的優(yōu)勢及弊端

①單光子發(fā)射計算機(jī)顯像儀（single photon computerized emission tomography，SPECT）采用低能高分辨率的準(zhǔn)直器，獲取一定層厚冠狀位斷面圖像，計算肝臟體積，測量同時可以間接了解肝臟功能情況（最主要可以明確分析膽汁排泄，聚集情況），但是精確度不佳。②Ultrasonic B（B超），B超引導(dǎo)下行肝臟活檢，各種徑線測量，術(shù)中解剖定位，彩色多普勒超聲檢查門靜脈和下腔靜脈，它不但可以明確有無血栓存在，也可以明確門靜脈高壓的診斷和門靜脈、脾靜脈的直徑和血流方向。但B超可重復(fù)性差，不能用于體積計算。③MRI無輻射，對于受者脆弱的肝臟和候選者供肝信息采集不會有任何危害[2]；最新的技術(shù)從頭到腳無縫超大掃描范圍全身成像，整個掃描時間12min，同時信號噪聲比提高了100%，對于微小病灶不易漏診。但由于受機(jī)器設(shè)備限制，目前可操作性不強(qiáng)。

2.2 CT檢查的優(yōu)勢及不足

CT肝臟體積測量是臨床診斷、手術(shù)評估的重要依據(jù)，臨床意義重大。它是肝臟體積測量的有效方法，臨床應(yīng)用廣泛。

目前CT測量的技術(shù)主要有3種技術(shù)：①手動法。常規(guī)CT軸位掃描一定層厚和層距，操作者逐層用鼠標(biāo)將肝臟輪廓描出，由CT機(jī)自動計算該層面的肝臟面積，最后累加所有層面體積得到整個肝臟的體積。該法專業(yè)操作者手工確定肝臟邊界相對正確；但是費時，手法差異也容易造成精確度降低，同時由于呼吸運動造成層面跳動，易降低精確度。②半自動輔助人工修正。螺旋CT平掃或增強(qiáng)，一定層厚（＜1cm），螺距（≤1），利用CT機(jī)的自動識別技術(shù)，輔助人工修正，自動確立肝臟邊界，并逐層測量面積，然后累加為體積的方法。容積掃描及屏氣全程肝臟掃描可以避免層面跳動造成漏層。理論上優(yōu)于常規(guī)CT技術(shù)，精確度也相應(yīng)提高，關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)的掃描層厚、螺距和重建間隔，體積測量影響因素目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有待深入研究。CT機(jī)本身自動識別技術(shù)的性能及軟件的優(yōu)劣，也會影響測量結(jié)果。③全自動法。根據(jù)肝臟與周圍組織的明顯密度差，利用CT灰度檢測肝臟邊緣，計算機(jī)自動獲取并修正邊界，精確得出肝臟輪廓。該過程全部由計算機(jī)執(zhí)行，沒有人工參與，具有較高的可比性；但目前由于軟件限制，精確度不高；優(yōu)勢是可重復(fù)性。綜合而言，目前半自動輔助人工修正是最常應(yīng)用于臨床技術(shù)。同時結(jié)合了操作者和機(jī)器的優(yōu)勢，強(qiáng)調(diào)人機(jī)結(jié)合的過程，所以相對方便、精確、可重復(fù)性高。

3 肝移植術(shù)前影像學(xué)CT檢查的前景

肝癌伴肝硬化患者，術(shù)前進(jìn)行肝臟體積測量，可以了解患者肝硬化的程度，尤其是了解患者肝儲備功能；對于第二次施行肝切除術(shù)的患者，經(jīng)過CT體積測量比較術(shù)前術(shù)后肝體積的變化，可以了解肝再生的能力。

近年來，結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移癌的臨床研究有較大進(jìn)展，手術(shù)切除是惟一可能長期生存的治療手段。文獻(xiàn)報道肝臟孤立性轉(zhuǎn)移灶術(shù)后5年生產(chǎn)率為20%～40%。因此術(shù)前判斷轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目及確切部位十分重要。其中，術(shù)前CT分析-估計切除術(shù)后肝臟殘留體積，是判斷能否進(jìn)行手術(shù)治療的關(guān)鍵因素之一[3]。影像學(xué)的評估資料是有力佐證。所謂術(shù)前影像學(xué)資料不僅僅包括轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)目、位置、與血管的關(guān)系，還包括術(shù)前及術(shù)后肝臟體積的判斷。肝臟手術(shù)的原則是必須保留足夠有效的肝體積以維系生命。研究報道必須保留最少30%的肝臟體積，從而可避免發(fā)生術(shù)后肝衰竭。保留35%是普遍接受的安全切除的方案。

隨著肝癌治療的進(jìn)展，CT測量肝臟體積的狀況能進(jìn)一步幫助我們評價肝臟病灶綜合治療的療效并進(jìn)一步指導(dǎo)手術(shù)。

[1]陸敏強(qiáng),蔡常潔,華學(xué)峰等.肝移植術(shù)改善良性終末期肝病病人生存質(zhì)量的初步研究[J].中華肝膽外科雜志,2007,13(6):376-377.

[2]郝鵬,許乙凱,吳元魁等.MSCT和MRI診斷肝移植術(shù)后并發(fā)癥[J].放射學(xué)實踐,2010,25(3):323-327.

[3]薛躍君,邵燕惠,錢農(nóng)等.多排螺旋CT肝移植受體三期增強(qiáng)掃描的技術(shù)質(zhì)量評價探討[J].實用醫(yī)技雜志,2007,9(1):54-55.