徐振華 張兆霞 周欽玲

1 山東省沂源縣人民醫(yī)院（256100）

2 山東省沂源縣中醫(yī)院（256100）

尿沉渣檢查是指利用顯微鏡或其他分析儀對(duì)尿液中的沉淀物，如各種細(xì)胞、管型、結(jié)晶、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等成分進(jìn)行的辨析和檢查。尿沉渣檢查從1830年由法國(guó)醫(yī)師Rayer應(yīng)用于臨床以來(lái)，已有170余年的歷史，但其仍是目前尿液分析中不可缺少的重要內(nèi)容，在臨床上對(duì)腎臟疾病、尿道疾病以及感染性疾病的診斷、鑒別診斷及預(yù)后判斷等均有重要的價(jià)值，有人甚至譽(yù)其為“體外無(wú)創(chuàng)性腎活檢”。

然而，尿沉渣檢查的重要性并未完全引起臨床醫(yī)師，尤其是腎臟病專(zhuān)科醫(yī)師的高度重視，這從目前很少腎病專(zhuān)科醫(yī)師親自在顯微鏡下進(jìn)行尿沉渣檢查，以及我國(guó)許多醫(yī)院的尿液檢查報(bào)告自動(dòng)化尿液分析儀的機(jī)測(cè)結(jié)果，而無(wú)鏡檢報(bào)告等事實(shí)中可略窺一斑。

1 尿沉渣檢查步驟

尿沉渣檢查批次之間結(jié)果差異較大，這種差別除了與患者病情變化有關(guān)外，也與實(shí)驗(yàn)室檢查的操作步驟有密切的關(guān)系。因此，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的操作規(guī)程，以保證結(jié)果可比性。其中包括標(biāo)本留取、制作、檢測(cè)3個(gè)方面。

1.1 留尿

容器必須清潔，理想的尿標(biāo)本采自清晨起床前2h內(nèi)的中段尿，此時(shí)尿液比較濃縮，偏酸性，尿中有形成分較多且保持較完好。

1.2 制作及檢測(cè)

通常取尿液10mL，1800轉(zhuǎn)離心5min，棄上清，剩0.25mL左右混勻，制片置顯微鏡下觀察20個(gè)視野。留取尿量，離心速度和時(shí)間，剩余的尿沉渣量均直接影響紅細(xì)胞數(shù)的結(jié)果。

1.3 檢查報(bào)告

目前尿液紅細(xì)胞尚能一定量的形式報(bào)告結(jié)果，而白細(xì)胞及管型則很少有規(guī)范的報(bào)告形式（定量或半定量）。若不將這些問(wèn)題規(guī)范化，將無(wú)法進(jìn)一步提高尿沉渣檢查的科學(xué)性。

需要指出的是，多數(shù)腎病患者經(jīng)常服用大量中藥（尤其是大黃制劑）及鈣和碳酸氫鹽等制品，尿液中常出現(xiàn)一些結(jié)晶及色素，這些成分也可干擾尿干化學(xué)法的檢測(cè)結(jié)果。因此，對(duì)于有明確腎臟損害的患者，還是應(yīng)該首選尿沉渣定量檢查，以避免其他因素影響檢測(cè)結(jié)果。

2 利用尿沉渣中各種成分變化判斷病情

任何類(lèi)型的腎臟病變，其受損部位的各種成分（細(xì)胞、酶、代謝產(chǎn)物）可在尿液中反映出，通過(guò)觀察尿沉渣成分改變，能夠?yàn)榧膊≡\斷及鑒別診斷提供重要線索。

2.1 管型

管型是蛋白質(zhì)在腎小管中凝固形成的柱狀物，其外形與形成部位有關(guān)。因此，通過(guò)觀察管型的形態(tài)，也有助于判斷腎臟病變的性質(zhì)及部位：①透明管型：在正常人，尤其是劇烈運(yùn)動(dòng)、高熱等脫水狀態(tài)時(shí)，有時(shí)在心功能不全時(shí)可以出現(xiàn)。②細(xì)胞管型：系管型中有細(xì)胞成分的嵌入。按嵌入的細(xì)胞成分不同分為紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞管型、上皮細(xì)胞管型，這些細(xì)胞管型往往與原發(fā)病有密切的關(guān)系。紅細(xì)胞管型說(shuō)明血尿來(lái)源于腎實(shí)質(zhì)病變，尤其在鏈球菌感染后腎炎、急進(jìn)性腎炎、狼瘡性腎炎、血管炎和感染性心內(nèi)膜炎等原發(fā)性或繼發(fā)性腎炎中常見(jiàn)。若紅細(xì)胞已崩解，管型呈均質(zhì)性紅褐色，又稱(chēng)為血液或血紅蛋白管型。白細(xì)胞管型多見(jiàn)于急性腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎及腎血管炎性疾病。上皮細(xì)胞管型是嵌入腎小管上皮細(xì)胞形成的，在大量蛋白尿合并間質(zhì)腎小管損害時(shí)可以出現(xiàn)，有時(shí)在管型中可見(jiàn)多種細(xì)胞成分，稱(chēng)之為“混合細(xì)胞管型”。當(dāng)細(xì)胞崩解形成顆粒而嵌入管型中形成的管型，稱(chēng)為顆粒管型。這類(lèi)管型一旦在尿液中出現(xiàn)，提示腎小球及腎小管間質(zhì)有急性炎癥反應(yīng)或變性，如急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎炎等，需要積極采取措施。③臘樣管型：系各種管型在腎小管內(nèi)長(zhǎng)期滯留或淀粉樣變性的腎小管上皮細(xì)胞溶解后所致，多提示腎小管?chē)?yán)重受損，常常出現(xiàn)在慢性腎小球腎炎晚期，腎功能不全或腎淀粉樣變性時(shí)。④脂肪管型：系脂肪滴進(jìn)入管型基質(zhì)中，多見(jiàn)于大量蛋白尿的患者。⑤巨大管型或腎衰管型：集合管形成的管型因其形態(tài)較一般管型大數(shù)倍而得名，多出現(xiàn)在慢性腎功能不全時(shí)。

2.2 晶體

尿液鹽類(lèi)結(jié)晶的診斷意義不大，晶體尿是結(jié)石產(chǎn)生的基礎(chǔ)，檢查晶體尿有助于結(jié)石的診斷，對(duì)結(jié)石進(jìn)行有效治療后晶體可減少。如尿中尿酸、草酸鈣、磷酸鹽等經(jīng)常出現(xiàn)于新鮮尿液中，并伴有較多的紅細(xì)胞時(shí)，應(yīng)懷疑結(jié)石的可能。如檢出胱氨酸結(jié)晶可確定為胱氨酸尿癥。磺胺藥物結(jié)晶如在尿中出現(xiàn)，對(duì)臨床用藥有參考價(jià)值。

2.3 紅細(xì)胞

是腎小球增殖性疾病或炎癥損害的重要標(biāo)志。紅細(xì)胞的形態(tài)及數(shù)目可以直接或間接地反映腎臟病變的部位及性質(zhì)。腎小球疾病引發(fā)的血尿，因紅細(xì)胞經(jīng)腎小管滲透壓及pH等因素的影響，其形態(tài)發(fā)生變異，呈皺縮的紅細(xì)胞、芽孢狀紅細(xì)胞、紅細(xì)胞碎片、大型細(xì)胞、古錢(qián)狀紅細(xì)胞伴有芽孢狀突出等多種形態(tài)學(xué)特征，故稱(chēng)多形型紅細(xì)胞尿。而腎小管遠(yuǎn)端部位的出血（如腎盂、輸尿管、膀胱），因不受上述因素的影響，尿液中紅細(xì)胞形態(tài)保持原狀，古稱(chēng)為均一型紅細(xì)胞尿。所以，通過(guò)觀察尿液中紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征，可以明確腎臟病變的部位。此外，紅細(xì)胞的數(shù)目對(duì)診斷亦有較大幫助。尿液中出現(xiàn)大量多形型紅細(xì)胞時(shí)往往提示腎小球炎性反應(yīng)較重，要高度考慮系膜病變或涉及系膜的血管炎病變，如IgA腎病、膜增值性腎炎、內(nèi)皮系膜增值性腎炎及其他先天或繼發(fā)性腎臟損害。有文獻(xiàn)提示，當(dāng)尿紅細(xì)胞＞106/mL時(shí)，90%患者的腎活檢標(biāo)本中可見(jiàn)新月體形成。如果同時(shí)合并大量紅細(xì)胞或血紅蛋白管型則更加提示新月體腎炎。另一個(gè)值得重視的問(wèn)題是并非所有腎小球腎炎患者都呈多形型紅細(xì)胞尿，當(dāng)腎臟疾病合并嚴(yán)重的間質(zhì)小管損害時(shí)（如新月體腎炎、急進(jìn)性腎炎），尿液中紅細(xì)胞可以呈均一型，或均一型的比例明顯增加。有時(shí)一些血管炎性疾病，如紫癜性腎炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等，因疾病涉及全身小血管引起間質(zhì)及其他部位出血，亦可呈均一型紅細(xì)胞。因此，當(dāng)腎小球疾病患者反復(fù)出現(xiàn)均一型紅細(xì)胞尿，或均一型紅細(xì)胞的比例逐漸增加時(shí)，要高度警惕間質(zhì)小管性損害，應(yīng)搜尋其誘因（藥物、對(duì)比劑、脫水等）。此外，留取尿標(biāo)本前使用袢利尿劑，也可因破壞了腎小管的低滲環(huán)境，紅細(xì)胞形態(tài)亦呈均一型。

2.4 白細(xì)胞

腎炎患者尿中一般不出現(xiàn)白細(xì)胞。如果出現(xiàn)，首先須排除腎盂腎炎、尿道炎、膀胱炎、前列腺炎等泌尿系感染性疾病。如果白細(xì)胞尿同時(shí)伴有紅細(xì)胞及各種細(xì)胞管型，臨床上常稱(chēng)“萬(wàn)花筒”樣變化，則是急性鏈球菌感染后腎炎、狼瘡性腎炎、膜增值性腎炎及急性間質(zhì)性腎炎等腎臟病變最具特征性的尿液變化。若反復(fù)持續(xù)白細(xì)胞尿或膿細(xì)胞尿，則需進(jìn)一步認(rèn)真檢查，排除返留性腎病。此外，腫瘤以及尿路鄰近組織炎癥，或婦女白帶等污染尿液時(shí)，尿中亦可見(jiàn)異常數(shù)量的白細(xì)胞。

2.5 上皮細(xì)胞

正常尿中可有少量上皮細(xì)胞，當(dāng)泌尿系統(tǒng)有病變時(shí)也可出現(xiàn)大量上皮細(xì)胞。觀察上皮細(xì)胞的形態(tài)，有助于判斷小管病變的部位：①小圓上皮細(xì)胞：較白細(xì)胞略大，圓形或多邊形，核大而圓，核膜清楚，有時(shí)與單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞難以區(qū)別。這類(lèi)細(xì)胞大量出現(xiàn)在尿液中，要警惕各種原因引起的近端腎小管損害；如果大量上皮細(xì)胞粘附在管型上，尤其是伴有顆粒碎片時(shí)，高度提示急性腎小管壞死；若這類(lèi)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)充滿脂肪滴時(shí)，則提示蛋白尿較重，腎間質(zhì)小管功能損害的風(fēng)險(xiǎn)極大，要警惕各種藥物的腎毒性；當(dāng)尿液中出現(xiàn)成堆的腎小管上皮細(xì)胞，則要考慮藥物性腎損害。此外，腎移植后患者出現(xiàn)上述變化，亦要警惕排異反應(yīng)及藥物中毒反應(yīng)。②扁平上皮細(xì)胞（鱗狀上皮細(xì)胞）：大而扁平細(xì)胞，有小的核，在膀胱、尿道病變時(shí)可以增加。③尾狀上皮細(xì)胞：在腎盂、輸尿管、膀胱頸病變時(shí)多見(jiàn)。

綜上所述，我們體會(huì)到：尿沉渣檢查的結(jié)果，除了與患者的病情變化有關(guān)外，也與實(shí)驗(yàn)室檢查的操作步驟有密切的關(guān)系。因而，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室在標(biāo)本的留取、制作、檢驗(yàn)等方面應(yīng)建立自己的操作規(guī)程，以保證檢驗(yàn)結(jié)果的可比性。同時(shí)，對(duì)于經(jīng)常服中藥的腎病患者，因其尿液中常出現(xiàn)一些結(jié)晶及色素等成分，這些成分也可干擾尿干化學(xué)法的檢測(cè)結(jié)果，所以，應(yīng)首選尿沉渣定量檢查，以避免其他因素影響檢測(cè)結(jié)果。鑒于尿沉渣檢查對(duì)腎臟疾病、尿道疾病以及感染性疾病的診斷、鑒別診斷及預(yù)后判斷等的重要價(jià)值，我們建議臨床醫(yī)師尤其是腎病專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)引起高度重視。