趙津妍 李春梅

(吉林省輝南縣人民醫(yī)院,135100)

一般資料

患者,男,80歲,因陣發(fā)性胸痛6個月加重伴呼吸困難20日入院。患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性胸骨后疼痛,為鈍痛,向后背部放散,持續(xù)時間幾分鐘至幾小時不等,有時伴胸悶感,放射至胸部,口服硝酸酯類藥物不見好轉,以鎮(zhèn)痛片、消炎痛等止痛藥物維持(具體不詳)。輾轉多家醫(yī)院均診斷為冠心病心絞痛。20日前開始出現(xiàn)持續(xù)性胸痛,不能平臥伴呼吸困難,咳嗽,咳白色黏痰,口服上述藥物不見好轉。入院查體:體溫37℃,脈搏 56次/min,血壓 150/90mmHg,端坐呼吸,口唇發(fā)紺,雙肺呼吸音粗。左下肺可聞及濕性啰音,心率56次/min,心率齊,心音低鈍(S1)A2＞P2,未聞及雜音,腹部未見異常,脾不大,雙下肢足背輕度水腫,雙側病理征陰性。入院時心電圖示竇性心動過緩,心肌缺血樣改變。急診心肌五酶:肌酸肌酶290U/L,肌酸肌酶同工酶69U/L,α羥丁酸脫氫酶12135U/L,谷草轉氨酶64U/L,乳酸脫氫酶250U/L,均升高?？紤]診斷為冠心病不穩(wěn)定型心絞痛,心率失常-竇性心動過緩,心功能Ⅳ級。給予擴冠,改善心肌缺血,營養(yǎng)心肌,抗凝,對癥治療,呼吸困難及胸悶氣短明顯減輕,復查心肌五酶均下降,不符合心肌梗死的酶學改變,故排除急性心肌梗死,提檢心臟彩超示主動脈硬化,左心室舒張,收縮功能減低;胸片示左下肺片狀陰影,除外肺內占位性病變及心包炎所致胸痛。3日后患者仍不能平臥伴胸痛陣發(fā)性加重,咳嗽時胸痛明顯,以胸背部悶痛著,伴緊束感,無胸部肋間神經走行區(qū)痛,胸椎片示胸椎 5、6、7、8椎間唇樣增生,再提檢胸椎 MRI,示胸椎6、7、8轉移瘤,則明確診斷為冠心病缺血性心肌病,心功能Ⅳ級,左肺肺炎,胸椎6、7、8轉移瘤。因心衰及肺炎情況好轉,故轉入骨科進一步診治。

討論

患者為老年男性,無高血壓及風心病等病史,出現(xiàn)陣發(fā)性胸骨后痛,伴后背部疼痛,心電圖及心肌五酶異常,自然會診斷為冠心病心絞痛。心絞痛是冠心病最常見的臨床表現(xiàn),而典型的心絞痛的發(fā)生機制和發(fā)病特點早已眾所周知。但此患者的胸痛持續(xù)時間長,不能為硝酸酯類藥物所緩解,早期出現(xiàn)胸痛時家屬因患者年齡、身體因素及經濟條件而未作冠脈造影檢查,錯過了最佳診斷時機,后期入院時已出現(xiàn)心衰及肺炎的表現(xiàn),掩蓋了非心絞痛的胸痛特點,非心絞痛的胸痛包括多種,其中胸椎體腫瘤及椎間唇樣增生均可壓迫椎間孔內的脊神經,引起分布區(qū)域痛,于咳嗽身體轉動及用力呼吸時加重,但患者無相關區(qū)域壓痛,與老年人痛閾低有關,常為一般醫(yī)生所忽視,故詳細詢問胸痛特點及進行胸椎的常規(guī)檢查有助于進一步明確診斷。