(中國中醫(yī)藥出版社 劉觀濤)

麻杏石甘湯、桂枝加桂湯案例分析
——劉渡舟醫(yī)案(六)

(中國中醫(yī)藥出版社 劉觀濤)

麻杏石甘湯:鄭某之子,初春出麻疹,疹未齊而驟回。身熱高至39.8度。氣喘鼻煽,環(huán)口發(fā)紺,證情十分嚴重,脈數而滑,舌苔黃褐而干。

對于麻疹的具體治療,因為這個病種已很少見到,大多數當代醫(yī)生都非常陌生。但對于中醫(yī)而言,更重要的是掌握大局(六經、六證),大局已定,那么針對大局的治療往往就能夠一通百通,不治麻疹而麻疹自治。當然,如果當代醫(yī)生能夠多了解一些關于麻疹的醫(yī)學治療知識,就更好了。

脈數而滑,舌苔黃褐而干,發(fā)熱,喘,根據如上癥狀,第一個感覺是此證可能為里熱證。那么,熱到什么程度呢?是白虎湯證?承氣湯證?梔子豉湯證?麻杏石甘湯證?竹葉石膏湯證?要一一細辨。

此熱有喘,承氣湯證、麻杏石甘湯等諸多方劑均符合,如何細辨呢?還可采取另一條思路:此證有喘,如果熱類方劑過多不好篩選,也可從喘類方劑中進行篩選,或者最后找喘類方劑和熱類方劑的交集?？傊?六經、六證、藥證都可以作為我們臨床辨析的切入口。

喘類方劑有:桂枝加厚樸杏子湯(太陽病:汗出,喘);麻黃湯(太陽病:無汗,喘);麻杏石甘湯(太陽陽明病:有汗或無汗,喘);白虎加人參湯(陽明病:腹?jié)M,喘);葛根芩連湯(汗出,喘);大承氣湯(陽明病:腹?jié)M,喘)。

對于這樣的危急病癥,必須綜合多種癥狀,至少有可能出現的方證進行逐一辨析,才能夠確認最終采用什么方劑。

可能正是因為病情嚴重,使得劉渡舟先生無暇將更多癥狀記錄下來,所以我們難以僅僅根據此醫(yī)案提到的寥寥癥狀,就貿然決定應用某方劑。這里我們僅僅以兩個方劑的鑒別,來說明本病案的思考方法。

桂枝加厚樸杏子湯也治療“汗出,喘”、麻杏石甘湯也治療“汗出,喘”,這兩個方劑有什么區(qū)別呢?喘有多種原因,比如說氣證的氣上沖(如桂枝加厚樸杏子湯證)、熱證的麻杏石甘湯或白虎加人參湯或大承氣湯等,六經、六證都要考慮。

我們看本例劉渡舟先生最后選擇了什么方劑呢?劉渡舟先生用了麻杏石甘湯加減(麻黃2.4g,杏仁9g,生石膏18g,甘草1.5g,桑葉6g,羚羊角1.2g,瓜蔞仁6g,浙貝母6g)。服用1劑熱退而喘平,前胸后背透發(fā)痧點甚多(但咳嗽仍甚,轉方以桑菊飲加蟬蛻、貝母、竹茹、玉竹等藥調理而愈)。對于麻杏石甘湯,我們可以根據其組成其方的藥證,來“以藥測證、以方測證”,以便在臨床上達到“以證用藥”。麻杏石甘湯的組成為:麻黃+甘草+杏仁+石膏。對于發(fā)熱癥狀,比太陽病桂枝湯、麻黃湯的發(fā)熱要重,但又沒有達到陽明病白虎湯、承氣湯的熱甚,既不是淅淅發(fā)熱,也不是蒸蒸發(fā)熱,而是“無大熱”。對于汗出情況,既不是微汗的桂枝湯證,也不是大汗的白虎湯證,汗出較多,黏稠,氣味較重。

特別注意:對于此方證,有汗、無汗皆可以。因為本方證重用石膏,而石膏清熱有汗、無汗都可以。

桂枝加桂湯證:崔某,女,50歲。其病頗奇,自覺有一股氣從兩足沿陰股一側往上行,至小腹則脹,至心胸則悶、悸(氣短心悸),頭出冷汗。少頃氣往下行,諸證亦隨之而消。每次發(fā)作均有欲死的恐怖感,精神極為緊張。素患腰酸、腰冷、帶下等癥,面色青黃不澤,舌質淡嫩,苔白而潤,脈弦數無力。

氣上沖,屬于氣病,大致有桂枝湯、桂枝甘草湯、桂枝加桂湯、苓桂術甘湯、苓桂棗甘湯、旋覆代赭湯等可以治療氣病。

桂枝湯(其氣上沖,鼻鳴干嘔);桂枝甘草湯(叉手自冒心,心下悸欲得按);桂枝加桂湯(氣從少腹上沖心);苓桂術甘湯(心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩);苓桂棗甘湯(臍下悸,欲作奔豚);旋覆代赭湯(心下痞硬,噫氣不除)。

對于這些氣病的方證,該如何區(qū)分呢?桂枝湯的氣沖,比較輕微,所以可以排除。桂枝甘草湯、桂枝加桂湯的氣沖較重。苓桂術甘湯、苓桂棗甘湯要有水濕的病機,比如脈滑、舌滑、小便不利等。本病例水濕的病機不明顯,所以這兩個方劑不考慮。旋覆代赭湯主要治療胃虛而致水濕,氣不上沖而只是噫氣。

桂枝甘草湯和桂枝加桂湯都治療較重的氣沖,又該如何分辨呢?桂枝甘草湯雖然有人說是桂枝湯的簡方,但實際上其組成的桂枝和甘草的量都比桂枝湯加大了很多倍,桂枝湯解表的作用已經消失殆盡,所以只有治療氣上沖的作用;而桂枝加桂湯則是桂枝湯加桂枝,保留了桂枝湯的解表作用,同時也能治療氣上沖。

由上可知,我們必須要看本病案是否表證較為明顯。根據詳細詢問診查,比如脈浮、惡寒、身疼痛等,如果有這些癥狀,則用桂枝加桂湯,如果沒有,則用桂枝甘草湯。

劉渡舟先生認為:此證當屬“奔豚”,然而氣不從少腹卻沿少陰經脈上竄,實為臨床罕見。方以桂枝加桂湯降逆。另送黑錫丹6g(溫陽鎮(zhèn)沖)。每隔1日服1劑,服5劑而病愈。