馬孝文 倪增山 張小亞

(山西省孝義市人民醫(yī)院,032300)

骨折內(nèi)固定術(shù)后感染是手術(shù)治療骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,嚴(yán)重影響著手術(shù)的治療效果。若不能及時(shí)有效治療,將轉(zhuǎn)為慢性,可能并發(fā)骨髓炎。現(xiàn)就我院2004年3月～2009年6月骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生感染采用灌洗加玉屏風(fēng)散治療的14例報(bào)道如下。

一般資料

本組14例,男12例,女2例;年齡24～60歲,平均42歲。腰椎骨折脫位并截癱3例,其中1例并血?dú)庑?1例并血?dú)庑?、左脛腓骨近端骨折。左股骨骨?例,其中1例合并左髕骨骨折。脛腓骨骨折6例,其中3例為開放性,1例合并股骨骨折、尺橈骨骨折,1例合并股骨內(nèi)髁骨折、髕骨骨折。雙脛腓骨骨折1例,一側(cè)為開放性,合并下頜骨骨折。腰椎骨折行椎弓根螺釘內(nèi)固定,髕骨骨折行張力帶內(nèi)固定,股骨骨折、脛腓骨骨折、尺橈骨骨折均行鋼板內(nèi)固定。14例患者手術(shù)部位皮膚均無壞死,均有程度不同的貧血。2例患者平時(shí)體質(zhì)較差?；颊咝g(shù)后均發(fā)熱,手術(shù)切口有滲出液或拆除一兩針縫合線探測(cè)傷口有液體溢出。切口細(xì)菌培養(yǎng),培養(yǎng)時(shí)間3天以上,11例為陽性結(jié)果:其中6例培養(yǎng)出革蘭陰性腸桿菌,為鼻克雷伯氏菌、不動(dòng)桿菌屬、大腸埃希菌、聚團(tuán)腸桿菌、陰溝腸桿菌;4例葡萄球菌屬,為腐生葡萄球菌、金黃色葡萄球菌;1例溫和氣單胞菌。3例無菌生長(zhǎng)。藥敏試驗(yàn)都對(duì)青霉素耐藥,對(duì)頭孢類敏感,對(duì)環(huán)丙沙星部分敏感。

治療方法

中藥治療:玉屏風(fēng)散加人參、當(dāng)歸?；痉綖?黃芪30g(蜜炙),白術(shù)15g,防風(fēng)10g,人參10g,當(dāng)歸15g。根據(jù)患者年齡、身體狀況、病情適當(dāng)加減。每日1劑,早晚煎服,服用2～4周。方中黃芪益氣固表為君,白術(shù)補(bǔ)氣健脾為臣,佐以防風(fēng)走表而散風(fēng)邪;人參大補(bǔ)元?dú)?補(bǔ)脾益肺,生津益血;當(dāng)歸補(bǔ)血活血,潤(rùn)腸通便。此方具有調(diào)營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)、扶正祛邪、提升正氣作用。

清創(chuàng)、持續(xù)灌洗引流:麻醉下行病灶清除,徹底清除炎性肉芽組織,去除游離小碎骨,反復(fù)用3%雙氧水、生理鹽水沖洗。清創(chuàng)后選擇好安置引流管部位,灌洗管選用一次性輸液器管,引流管據(jù)骨折部位可選用T形引流管或一次性輸液器管。置入端剪3～5個(gè)側(cè)孔,管端剪成魚口狀。兩管平放在切口的兩側(cè),另一端分別自切口遠(yuǎn)、近側(cè)健康組織引出體外,并用絲線固定在皮膚上。一期關(guān)閉切口。術(shù)后用生理鹽水加慶大霉素持續(xù)局部沖洗、引流,每500ml生理鹽水加慶大霉素8萬U,最初3～5天每日3000～5000ml,以后每日2000～3000ml,待引流液清亮后,細(xì)菌培養(yǎng)陰性,先拔掉灌洗管,1～2日后拔引流管。

根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素,抗生素使用時(shí)間不超過3周。糾正貧血,營(yíng)養(yǎng)支持治療。

治療結(jié)果

4例患者用玉屏風(fēng)散加人參、當(dāng)歸煎服,選用敏感抗生素抗感染治療,糾正貧血,體溫恢復(fù)正常,切口一期愈合。10例因術(shù)后反復(fù)發(fā)熱,和(或)手術(shù)切口滲出較多,于術(shù)后第7～15日行病灶清除、持續(xù)灌洗引流,灌洗時(shí)間10～21天,切口二期愈合。14例患者隨訪6個(gè)月～2年,平均1年3個(gè)月,均無感染復(fù)發(fā)征象和骨折不愈合。

討論

腸桿菌科細(xì)菌是一大群生物學(xué)性狀近似的革蘭陰性桿菌,葡萄球菌屬細(xì)菌是一群革蘭陽性球菌,當(dāng)人體免疫力降低,皮膚和黏膜受傷后細(xì)菌入侵可引起感染。加之嚴(yán)重創(chuàng)傷后人體可發(fā)生免疫功能抑制現(xiàn)象,持續(xù)地免疫抑制狀態(tài)可導(dǎo)致對(duì)感染的敏感性,而治療中多種抗生素和激素對(duì)免疫功能均有抑制作用,骨折內(nèi)固定術(shù)中創(chuàng)傷所致軟組織損傷、擠壓失活、血供障礙、污染、血源性感染等也是導(dǎo)致術(shù)后感染的原因之一[1]。

玉屏風(fēng)散出自元代朱丹溪的《丹溪心法》,由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組成,具有扶正固本祛邪之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明,玉屏風(fēng)散對(duì)免疫系統(tǒng)有廣泛的影響,包括對(duì)體液免疫、細(xì)胞免疫、免疫調(diào)節(jié)等。本組病例加入人參、當(dāng)歸,強(qiáng)化扶正固本之功效。

閉合灌洗療法臨床應(yīng)用較多,病灶清除術(shù)后持續(xù)性閉式?jīng)_洗具有雙重作用,一是將抗生素直接帶到感染部位,起局部殺菌并刺激肉芽組織生長(zhǎng),局部加全身用藥將使感染的機(jī)會(huì)大大降低[2]。持續(xù)灌洗可以使壞死組織脫落,通過引流排出體外,保持傷口潔凈,利于傷口愈合。

本組病例用玉屏風(fēng)散扶正祛邪,提高免疫功能,開放清創(chuàng)、閉合灌洗治療,成功保留了內(nèi)固定,避免了二期再次手術(shù)內(nèi)固定,利于骨折愈合。同時(shí),骨折斷端的穩(wěn)定又利于感染控制。本組最遲于術(shù)后15日行灌洗引流,最長(zhǎng)引流時(shí)間21天。14例骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的患者均取得較好療效。

[1]曾云記,董健,周明客,等.骨折內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染早期處理分析.中國(guó)骨傷,2007,20(1):44-45.

[2]劉克貴,王京平,王振海.關(guān)節(jié)成形術(shù)中細(xì)菌污染觀察.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2002,17(6):428.