馮冰霜

(湖北宜昌市婦幼保健院 湖北宜昌 4 4 3 0 0 0)

婦科門診經(jīng)常遇到宮內(nèi)節(jié)育器異位、節(jié)育器取出困難、部分斷片殘留、胎物殘留等,在盲視甚至在B超引導手術(shù),仍不能診斷或取出,應(yīng)用宮腔鏡技術(shù),直視下精確定位,成功率高,對患者創(chuàng)傷小[1]。本院在2004～2009年在宮腔鏡下診治宮內(nèi)異物52例,取得滿意效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

宮內(nèi)節(jié)育器取出困難或斷片殘留46例,流產(chǎn)后不規(guī)則出血或閉經(jīng),D＆C探不到或刮不到胎物殘留者6例。年齡在25～58歲,平均年齡33.4歲。宮內(nèi)節(jié)育器帶器時間6～22年,平均6.2年;流產(chǎn)后不規(guī)則出血或閉經(jīng)2個月～2年。宮腔鏡檢查原因:絕經(jīng)后取環(huán)14例,絕育術(shù)后取環(huán)3例,上節(jié)育器后月經(jīng)過多或淋漓不凈經(jīng)保守治療無效28例,均經(jīng)門診盲視下取環(huán)或B超引導下取環(huán)失敗,其中4例環(huán)片斷裂殘留,人流術(shù)后出血診刮無效5例,人流術(shù)后閉經(jīng)1例。

1.2 方法

應(yīng)用美國史賽克公司生產(chǎn)的宮腔鏡及全自動液體膨?qū)m裝置。以5%葡萄糖液作為膨?qū)m介質(zhì),自動膨?qū)m壓力在80～120mmHg。檢查時間:絕經(jīng)婦女口服倍美力3d～1周,月經(jīng)正常者在月經(jīng)干凈后3～7d,陰道不規(guī)則出血或閉經(jīng)者任何時間均可。術(shù)前均經(jīng)B超或X線確定節(jié)育器或?qū)m內(nèi)異物位置。術(shù)前可口服或注射鎮(zhèn)痛藥,精神緊張者采用靜脈麻醉,一般采用宮頸管粘膜表面麻醉。術(shù)前排空膀胱,如須與B超聯(lián)合者保持膀胱適度充盈。取截石位,常規(guī)消毒外陰陰道,按宮腔鏡操作規(guī)程操作,先窺視宮底和宮腔前后左右壁,注意宮腔形態(tài),有無占位性病變,觀察宮內(nèi)節(jié)育器的位置和形態(tài),最后以異物鉗或鱷魚嘴鉗挾取異物。嵌頓入宮壁內(nèi)則用電切環(huán)切周圍組織。嵌頓深者結(jié)合腹腔鏡檢查取出。

2 結(jié)果

52例宮內(nèi)異物中有21例為O形金屬單環(huán),25例為帶銅T形環(huán)。金屬單環(huán)5例為正常位置,6例大部分嵌入肌層,7例全部游走于肌層,3例節(jié)育環(huán)內(nèi)銅芯線殘留于宮腔,其中1例游走于原剖宮產(chǎn)切口上方的肌層,其余為環(huán)斷裂部分殘留于宮內(nèi)。T形環(huán)病例中,斷臂殘留12例,長臂部分植入宮壁4例,其余為環(huán)變形或移位。人流術(shù)后出血診刮無效及閉經(jīng)6例,其中1例為胎骨嵌頓,5例為胎物殘留。2例環(huán)異位至子宮肌壁間及腹腔內(nèi),結(jié)合腹腔鏡檢查,未見腔外游走,經(jīng)腹腔鏡取出;1例異位至膀胱內(nèi),經(jīng)開腹取出。1例殘留環(huán)斷片游走于原剖宮產(chǎn)切口處,宮腔鏡及腹腔鏡均未見環(huán),B超定位位于切口肌壁間,隨訪1年無異常,故未取。52例為分娩后胎物殘留,1例為大月份人流后胎骨殘留,超聲介導下環(huán)形電極切除出或刮出,經(jīng)病檢證實為胎物手術(shù)除經(jīng)開腹或腹腔鏡手術(shù)需要住院外,其余病例均門診完成,手術(shù)時間在8～30min,平均22min,術(shù)后留院觀察2h后安全返回。

3 討論

在取環(huán)困難、環(huán)斷裂殘留、懷疑宮內(nèi)異物或環(huán)異位者,應(yīng)用宮腔鏡檢查可直接觀察到IUD或?qū)m內(nèi)異物在宮腔內(nèi)的形態(tài)、位置、是否植入、植入部位和程度,據(jù)此決定取器途徑和方法[2]。本組通過宮腔鏡對在宮內(nèi)可見的IUD或?qū)m內(nèi)異物均能順利取出。對部分植入的IUD采取先分離覆蓋在上面的組織再取出節(jié)育環(huán),既避免盲取時強行鉤取造成子宮肌層的損傷和取出失敗,又減輕患者的恐懼心理和緊張情緒,尤其是部分殘留的IUD即使在B超或X線引導下取出也相當困難。對于人流術(shù)后閉經(jīng)、反復(fù)陰道不規(guī)則出血可能為不全流產(chǎn)、胎盤殘留、植入胎盤、胎骨等胚物存留在宮腔內(nèi)引起,D＆C可能探不到或刮不凈,盲目診刮導致子宮損傷及感染,宮腔鏡即可診斷并取出,又可在B超介導下用電切環(huán)將胚物刮出或切除。利用宮腔鏡診治異物時,可同時檢查宮內(nèi)膜情況,發(fā)現(xiàn)一些其他病變。例如本組中11例并發(fā)子宮內(nèi)膜息肉,2例粘膜下小肌瘤,均同時予以切除[3]。有1例為絕經(jīng)2年后取環(huán),術(shù)中見子宮內(nèi)膜異常,取材活檢,病理證實為早期子宮內(nèi)膜癌。這種病例僅取環(huán)容易漏診,即使同時診刮也容易漏診。

宮腔鏡檢查應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證,有生殖道急性炎癥,多量子宮出血、近期子宮穿孔、有嚴重內(nèi)科疾病這禁止應(yīng)用。對于絕經(jīng)后子宮萎縮者,一定要做相應(yīng)的術(shù)前準備,查清子宮位置,操作者要有一定的臨床經(jīng)驗和操作技能術(shù)時要防止損傷,膨?qū)m介質(zhì)栓塞,術(shù)后防感染,手術(shù)時間長者要注意術(shù)后血糖和電解質(zhì)變化[4]。宮腔鏡可直接檢視宮腔內(nèi)病變,準確定位,比傳統(tǒng)的診斷性刮宮、造影、B超要直觀、準確、可靠,能減少漏診,明顯提高了診治準確率,宮腔鏡檢查已成為一項有價值的婦科診斷技術(shù),不僅用于宮內(nèi)異物的診治,而且是診斷宮內(nèi)病變的金標準[5]。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生 出版社，2004.

[2]陳宗蕃.疑難的宮內(nèi)節(jié)育器移位的診治[J].海南醫(yī)學院學報，1996,2(3):128.

[3]潘萍,李素春,馮苗,等.宮腔鏡診斷不孕患者子宮內(nèi)膜強回聲團塊的臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2008，24(6):364.

[4]楊延林,陳杰,雷巍.宮腔鏡嚴重并發(fā)癥的救治[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2005,21(7):401～403.

[5]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.