尹巍華

(湖南省邵陽(yáng)市中心醫(yī)院內(nèi)五科 湖南邵陽(yáng) 420000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2007年1月至2009年6月行維持性血液透析6個(gè)月以上的患者226例,其中男122例,女104例,平均年齡(58.80±16.47)歲;病因:慢性腎小球腎炎147例,糖尿病腎病42例,高血壓腎病18例,尿酸性腎病8例,腫瘤相關(guān)性腎炎6例,梗阻性腎病5例。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 血液透析采用6LR透析器,碳酸鹽透析液,德國(guó)貝郎透析機(jī)及血管通路,透析血流量200～300mL/min,透析液流量500mL/min,每周透析2～3次,每次4～5h。

1.2.2 觀察項(xiàng)目 選擇維持透析期間發(fā)生肺部感染的患者進(jìn)行觀察,感染組其臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查均符合WTO肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。觀察指標(biāo)包括:年齡、血色素(Hb)、透析充分性、血清白蛋白(Alb)。數(shù)據(jù)采集于患者血透前實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及單因素多元線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

226例住院的維持性血液透析患者發(fā)生醫(yī)院感染93例,121例(其中3例發(fā)生>2個(gè)部位的感染),醫(yī)院感染率為41.15%,例次感染率為53.54%,感染病例平均發(fā)生感染1.3次。93例肺部感染患者中發(fā)熱47例,咳嗽、咳痰63例,痰中帶血4例,胸痛11例,呼吸困難17例,胸水5例,肺部可聞及干濕性音24例。血白細(xì)胞大于10×109/L57例,中性粒細(xì)胞百分比大于75.0%60例,血白細(xì)胞小于4.0×109/L13例。X線檢查呈斑片狀陰影46例,云絮狀彌漫性陰影23例,肺間質(zhì)改變10例。伴胸膜炎6例,肺不張2例。病灶主要分布于雙肺下野。

2.2 病原菌分布

痰培養(yǎng)108次,培養(yǎng)陽(yáng)性64例,陽(yáng)性率59.2%,其中革蘭氏陽(yáng)性菌16例,革蘭氏陰性菌36例,真菌12例。其中大腸埃希氏菌,不動(dòng)桿菌,假單胞菌,肺炎克雷伯菌,金黃色葡萄球菌居前5位,病原菌以革蘭氏陰性菌為主。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)和糖尿病的感染率居前2位,分別為60%,57.9%。

3 討論

尿毒癥血液透析患者由于尿毒癥毒素、營(yíng)養(yǎng)不良及維生素D缺乏等原因,其淋巴細(xì)胞和粒細(xì)胞功能受到多方面的損害,感染發(fā)生率明顯高于非尿毒癥患者。長(zhǎng)期血液透析患者肺部感染高達(dá)50%,其病死率也達(dá)50%,特別是老年人。陳昌碧等[1]亦報(bào)道血液透析患者肺炎病死率是普通人群的14～16倍。本文回顧性分析表明,226例住院的維持性血液透析患者發(fā)生醫(yī)院感染93例,121例(其中3例發(fā)生>2個(gè)部位的感染),醫(yī)院感染率為41.15%,例次感染率為53.54%,感染病例平均發(fā)生感染1.3次,和文獻(xiàn)基本一致。

本組資料顯示,透析患者肺部感染的病原菌以革蘭氏陰性菌最為常見(jiàn),其次為革蘭氏陽(yáng)性菌,提示在痰培養(yǎng)結(jié)果未出來(lái)前應(yīng)用抗生素可有所側(cè)重,血透患者革蘭氏陰性病原菌耐藥性日趨嚴(yán)重,且為多重耐藥,細(xì)菌耐藥增加與使用抗生素的量、頻率有直接關(guān)系。故應(yīng)該在應(yīng)用抗生素前盡快行病原學(xué)檢查,根據(jù)病原學(xué)和藥敏試驗(yàn)選擇高敏穩(wěn)定的抗菌素控制感染。

本資料還顯示,維持性血液透析患者感染與營(yíng)養(yǎng)不良、透析不充分、透析齡長(zhǎng)、重度貧血及年齡增長(zhǎng)相關(guān)。因此,針對(duì)高危因素預(yù)防感染非常重要。維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良原因有多方面:患者為了減少代謝產(chǎn)物產(chǎn)生而刻意限制動(dòng)物蛋白攝入;尿毒癥引起消化道癥狀所致食欲下降;與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)的中、大分子毒素清除不充分。透析不充分原因除了與經(jīng)濟(jì)因素有關(guān)外,還與有的患者尿毒癥初期未出現(xiàn)并發(fā)癥,機(jī)體有一定耐受力,對(duì)透析劑量的醫(yī)療順從性較差有關(guān)。需要多對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)健康教育。本資料提示重度貧血是維持性血液透析患者容易合并感染的危險(xiǎn)因素之一,而尿毒癥患者都有不同程度腎性貧血,貧血主要原因是促紅細(xì)胞生成素缺乏或相對(duì)不足,骨髓對(duì)促紅細(xì)胞生成素的刺激反應(yīng)域值可能提高所致。因此,可以定期給予外源性促紅細(xì)胞生成素以改善腎性貧血,這也可以避免輸血引起血源性疾病傳播。維持性血液透析時(shí)間>1年的患者容易發(fā)生感染,原因與患者的殘余腎功能逐漸喪失,營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及心衰等尿毒癥并發(fā)癥更容易出現(xiàn),機(jī)體免疫力更加低下有關(guān)。

[1] 陳昌碧,崔社懷.187例難治性肺部感染的細(xì)菌學(xué)分析及治療對(duì)策[J].重慶醫(yī)學(xué),2006,35(8):710.