王桂華

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童兒童醫(yī)院內(nèi)科 北京 100045)

結(jié)核性腦膜炎(結(jié)腦)是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的病型[1],發(fā)病年齡多見于1～5歲,常在原發(fā)感染6個(gè)月～1年內(nèi)發(fā)生。常伴發(fā)有阻塞性腦積水,是兒童結(jié)核死亡的主要原因,約占兒童結(jié)核病死亡的75%[2]。臨床在有效的抗結(jié)核藥物強(qiáng)化化療的同時(shí),早期合理的應(yīng)用激素治療,可減少腦膜炎性滲出,抑制腦脊液的分泌,促進(jìn)腦膜和腦實(shí)質(zhì)炎癥消散吸收,從而達(dá)到減輕腦水腫,防止顱神經(jīng)和脊神經(jīng)損害,對(duì)結(jié)腦的后遺癥有一定程度的預(yù)防作用。提高了結(jié)腦的治愈率。大劑量長期應(yīng)用激素會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)及并發(fā)癥,現(xiàn)將我科自2007年1月至2009年12月收治的30例結(jié)腦患兒臨床護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組結(jié)腦患者30例,其中男18例,女12例,年齡3個(gè)月～15歲,病程7d～3個(gè)月,其中伴有粟粒性肺結(jié)核20例,淋巴結(jié)核5例,腸結(jié)核1例。30例患者主要癥狀為發(fā)熱、納差、消瘦、煩躁、頭痛、嘔吐,重者表現(xiàn)有抽搐,昏迷對(duì)光反射減弱,其中意識(shí)清醒者26例,昏迷者4例。

1.2 治療方法

住院后根據(jù)患兒不同情況給予甘露醇、甘油果糖交替降顱壓,異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等,抗結(jié)核藥物3～4種聯(lián)合強(qiáng)化化療的同時(shí),給予激素沖擊治療,及對(duì)癥支持治療。

2 結(jié)果

經(jīng)過積極治療及精心護(hù)理,本組30例結(jié)腦患者癥狀基本消失,腦脊液化驗(yàn)恢復(fù)正常,治療期間無死亡病例。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 心理護(hù)理

由于結(jié)腦患兒病情重,治療時(shí)間長,病情易反復(fù),費(fèi)用高,再加上患兒及家長對(duì)結(jié)腦相關(guān)知識(shí)不了解,表現(xiàn)出消極悲觀、煩躁、恐俱等情緒,對(duì)治療失去信心。因此,我們要用通俗易懂的語言向他們解釋結(jié)腦的基本知識(shí)及預(yù)后情況,詳細(xì)解釋每種藥物的作用,治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施。使用激素出現(xiàn)的向心性肥胖、滿月臉、水牛背多毛等外貌的改變,在激素停藥后會(huì)逐漸消失,以消除患兒及家長的顧慮。對(duì)年長兒給予表揚(yáng)和鼓勵(lì),消除陌生感,以增強(qiáng)患者的自信心。年幼兒及時(shí)滿足需要,使其感到溫暖,增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感,以最佳的心理狀態(tài)接受治療和護(hù)理。

3.2 做好消毒隔離,防止交叉感染

激素雖有抑制炎癥的作用,但也抑制免疫反應(yīng),并對(duì)病源微生物無抑制作用。由于結(jié)腦病人為慢性消耗性疾病,自身抵抗力差,極易發(fā)生交叉感染。因此應(yīng)將病人安置在單間病室,進(jìn)行保護(hù)性隔離,嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員,保持室內(nèi)空氣新鮮,每日通風(fēng)2～3次,每天用高效含氯消毒片稀釋后消毒地面,床及床頭柜。病室每天用紫外線照射消毒1次,每次30min,同時(shí)遵醫(yī)囑給予匹多莫德口服液口服1支/次,1次/d,以提高機(jī)體的免疫力,并注意隨天氣變化為患兒增減衣服,以預(yù)防感冒。

3.3 飲食的護(hù)理

由于激素有滯鈉排鉀和貯水作用,易引起水腫和低血鉀。因此,應(yīng)給予低鹽高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的飲食,少量多餐合理喂養(yǎng),鼓勵(lì)患者吃含鉀豐富的水果,如香蕉、橙子等。遵醫(yī)囑常規(guī)口服補(bǔ)鉀。對(duì)昏迷不能進(jìn)食者,給予鼻飼飲食或靜脈高營養(yǎng)對(duì)癥支持治療,以維持水電解質(zhì)平衡,密切觀察患者有無厭食、乏力,腹脹等低血鉀癥狀,定期查血電解質(zhì)。

3.4 皮膚護(hù)理

長期大劑量應(yīng)用激素可引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂,發(fā)生脂肪堆積于面部、頸部和軀干,出現(xiàn)滿月臉和向心性肥胖。又因出汗多,皮脂腺分泌旺盛。因此需特別注意保持皮膚的清潔和干燥,勤換衣服和被單,夏天每日洗澡1次,冬天每周洗澡2次。大小便后及時(shí)更換尿布,清洗臀部。嘔吐后及時(shí)清除頸部、耳部殘留的物質(zhì)。昏迷及肢體活動(dòng)受限患兒,每2小時(shí)翻身、拍背1次。骨突處墊氣墊或軟墊,防止產(chǎn)生壓瘡和墜積性肺炎。眼瞼不能閉合者,可涂金霉素眼膏并用油沙條覆蓋,保護(hù)眼角膜。

3.5 口腔護(hù)理

結(jié)腦患兒伴有發(fā)熱、頻繁嘔吐、厭食,每日用生理鹽水棉球清潔口腔2～3次/d,會(huì)刷牙的患兒,協(xié)助他早晚各刷牙1次,飯后及嘔吐后用溫開水漱口,以免因口腔不潔至細(xì)菌繁殖而引起口腔炎。如有鵝口瘡者,遵醫(yī)囑給予制霉菌素魚肝油涂口腔3次/d,口唇干裂者涂液體石蠟油給予保護(hù)。

3.6 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

激素可使胃酸和胃蛋白酶分泌增加,減少胃粘液的產(chǎn)生,并能抑制成纖維細(xì)胞的形成和妨礙蛋白質(zhì)的正常代謝。長期應(yīng)用可引起消化道潰瘍或加重原有的消化道潰瘍, 導(dǎo)致潰瘍出血或穿孔。因此護(hù)理人員應(yīng),密切觀察患兒的生命體征、面色、食欲、嘔吐物的性質(zhì),顏色、量,有無腹痛,及黑便顏等,做到早發(fā)現(xiàn)早治療。遵醫(yī)囑給予西咪替丁5～10mg/kg加入生理鹽水100mL中靜脈滴注2次/d,減少胃酸分泌,同時(shí)輔以胃黏膜保護(hù)劑如磷酸鋁凝膠口服2～3次/d,預(yù)防消化道潰瘍的發(fā)生。

3.7 預(yù)防骨折

由于應(yīng)用激素,使骨質(zhì)形成障礙,造成骨質(zhì)疏松。還因激素會(huì)提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性,導(dǎo)致患兒出現(xiàn)情緒激動(dòng),煩躁不安等。兒童時(shí)期正逢生長發(fā)育旺盛之時(shí),更容易發(fā)生壓迫性骨折。在搬動(dòng)病兒、幫助翻身、更換尿布、洗澡換衣等措施時(shí),動(dòng)作應(yīng)輕柔不能拖拉病兒,及時(shí)為患兒拉好床擋,避免墜床,能下床活動(dòng)的患兒,要做好管理,應(yīng)特別注意,避免患兒追逐打鬧,碰撞等。遵醫(yī)囑常規(guī)補(bǔ)鈣和維生素D。當(dāng)病人提到有關(guān)節(jié)不適與疼痛時(shí)一定要注意有無股骨頭或股關(guān)節(jié)壞死的傾向,并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并給予相應(yīng)的對(duì)癥處理。

3.8 防止反跳現(xiàn)象的發(fā)生

長期大劑量應(yīng)用激素,血中激素含量增高,通過反饋抑制垂體前葉分泌促腎上腺皮質(zhì)激素,導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)萎縮和機(jī)能不全。激素計(jì)量不準(zhǔn)確、用量過大或減量不合適易造成反跳現(xiàn)象[3]。因此要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑給藥,準(zhǔn)確準(zhǔn)確掌握藥物的劑量。靜脈給藥時(shí),用輸液泵持續(xù)泵人,輸液后我們要用鹽水沖洗輸液管道,以保證藥物全部進(jìn)入體內(nèi),口服給藥時(shí),要喂藥到口,看著患兒服下后方可離開。昏迷者應(yīng)用鼻飼法,將藥物研碎化開后,給患兒緩慢喂服,服藥后如有嘔吐,應(yīng)根據(jù)情況遵醫(yī)囑給予補(bǔ)服。在激素減量過程中應(yīng)逐漸減量,不可突然停藥。減量過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病患兒的生命體征,及病人神志、食欲,等是否正常。如患者出現(xiàn)不適,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,給予對(duì)癥處理以防意外發(fā)生。

3.9 出院指導(dǎo)

結(jié)腦病人腦脊液化驗(yàn)正常及癥狀消失后可出院,大部分出院患兒激素治療還在減量中,抗結(jié)核治療還需0.5～1年半時(shí)間。因此,出院時(shí)囑患兒及家長要做到以下幾方面內(nèi)容:(1)堅(jiān)持全程、合理用藥。在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整治療方案,療程期滿后應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下停藥;(2)供給充足的營養(yǎng),合理安排休息,適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行戶外活動(dòng),避免勞累;(3)做好家庭的消毒隔離工作,多通風(fēng),勤曬被褥,避免繼續(xù)與開放性結(jié)核病人接觸,以防重復(fù)感染;(4)定期門診復(fù)查,防止復(fù)發(fā),如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、耳鳴、聽力下降、少尿、黃疸等應(yīng)立即來醫(yī)院就診。

4 結(jié)語

結(jié)腦患兒病情重、治療時(shí)間長、恢復(fù)慢,病死率高。臨床在有效的抗結(jié)核藥物強(qiáng)化化療的同時(shí),早期合理的加用激素治療,大大提高了結(jié)腦的治愈率。因?yàn)榇髣┝块L期應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)及并發(fā)癥,所以治療過程中,護(hù)理人員要有高度的責(zé)任心,必須熟悉疾病發(fā)展的全過程,掌握激素治療的作用及副作用。積極配合醫(yī)生,嚴(yán)密觀察病情,認(rèn)真細(xì)致地做好護(hù)理工作,避免并發(fā)癥和意外事故的發(fā)生,這對(duì)減輕患兒痛苦,提高療效有重要意義。

[1]諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:946.

[2]嚴(yán)碧涯,端木宏槿.結(jié)核病學(xué)[M].北京:北京出版社,2003:618～638.

[3]謝曉輝,謝文忠.結(jié)核性腦膜炎156例的護(hù)理體會(huì)[J].臨床肺科雜志,2009,14(6):840～841.