王惠君 廖媛媛 程蕾

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 四川南充 637000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起,發(fā)病率居于腦血管意外病人的第三位,僅次于腦血栓形成及高血壓腦出血。動(dòng)脈瘤破裂常致病人殘廢或死亡,幸存者仍可再次出血。神經(jīng)外科先驅(qū)Dandy在1937年就成功地進(jìn)行了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù),但由于條件限制,大多數(shù)患者仍采用保守治療,從20世紀(jì)60年代開始,通過(guò)大量研究及臨床實(shí)踐,目前在顯微手術(shù)下夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已經(jīng)成為處理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理人員在患者術(shù)后管理中發(fā)揮著重要的作用,為了減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,增加手術(shù)成功率,提高患者的生存質(zhì)量,我科顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后初期患者都轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科ICU治療,因此對(duì)神經(jīng)外科ICU的護(hù)士提出了更專業(yè)的要求。我科2009年1月至2010年1月神經(jīng)外科ICU收治107例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的患者,經(jīng)過(guò)精心的治療與護(hù)理,特別是重視對(duì)幾個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的護(hù)理管理,取得了滿意的效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2009年1月至2010年1月收住我科ICU的107例患者,其中男59例,女48例,年齡23～72歲,平均年齡47.5歲,全部患者經(jīng)過(guò)腦血管造影(DSA)檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,其中前交通動(dòng)脈瘤35例,后交通動(dòng)脈瘤32例,大腦前動(dòng)脈瘤11例,大腦中動(dòng)脈瘤13例,大腦后動(dòng)脈瘤3例,小腦后下動(dòng)脈瘤4例,多發(fā)性動(dòng)脈瘤9例。107例患者均以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀入院,有明顯頭痛、嘔吐85例,突發(fā)意識(shí)不清或偏癱22例。出血后Hunt-hess分級(jí),1級(jí)15例,2～3級(jí)70例,4～5級(jí)22例。

2 治療方法與結(jié)果

本組病例均在全麻及顯微技術(shù)操作下用特制的動(dòng)脈瘤夾行動(dòng)脈瘤蒂夾閉術(shù),術(shù)后在常規(guī)補(bǔ)液、止血、抗炎、脫水等對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上給予3高治療(高血容量、適當(dāng)提高血壓,維持高滲透壓)結(jié)果:發(fā)生顱內(nèi)出血8例,2例死亡,2例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療,4例第二次行血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)后好轉(zhuǎn),恢復(fù)良好;合并中、重度血管痙攣39例,及時(shí)給予改善循環(huán),抗血管痙攣等治療,癥狀得到了有效控制。隨訪3～15個(gè)月,生活完全自理者89例,出現(xiàn)肢體功能障礙,需協(xié)助生活者11例,長(zhǎng)期植物狀態(tài)3例,死亡4例。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)后全麻未清醒期的護(hù)理

手術(shù)結(jié)束后,麻醉藥物對(duì)機(jī)體的作用仍將持續(xù)一段時(shí)間。在此蘇醒過(guò)程中,意識(shí)的觀察尤為重要。瞳孔是反映意識(shí)的窗口,瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)靈敏度是及時(shí)了解患者有無(wú)顱內(nèi)出血的有效手段。護(hù)士應(yīng)掌握瞳孔觀察的技巧。如果術(shù)后4h患者意識(shí)仍未好轉(zhuǎn),應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步檢查,尋找原因,給予及時(shí)處理。生命體征的監(jiān)測(cè),術(shù)后應(yīng)每30分鐘測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓;嚴(yán)密觀察肌力、肌張力、病理反射等的變化。

絕對(duì)臥床休息,給予去枕平臥位,頭偏向一側(cè)(最好偏向健側(cè))。在嚴(yán)格無(wú)菌操作下連接各種引流管,并妥善固定,保持引流管通暢,翻身時(shí)注意引流管不要扭曲、打折,觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)并準(zhǔn)確記錄,24h引流量超過(guò)500mL,應(yīng)適當(dāng)抬高引流袋,防止過(guò)度引流和顱內(nèi)壓過(guò)低,引流液的顏色由淺變深或引流液渾濁,應(yīng)及時(shí)報(bào)告處理,腦脊液引流袋每日更換,嚴(yán)格無(wú)菌操作。注意觀察傷口敷料情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

加強(qiáng)呼吸道的管理:吸痰,保持呼吸道通暢,防止嘔吐物、分泌物引起誤吸、窒息。保證有效給氧,患者全麻尚未完全清醒,氧氣吸入2～4L/min。放有通氣道者應(yīng)等病人有吞咽反射后才能拔除。

做好基礎(chǔ)護(hù)理,如口腔護(hù)理,每日2～3次,皮膚護(hù)理,每2小時(shí)翻身拍背,建立床頭翻身卡,加強(qiáng)肺部護(hù)理及大小便的管理,防止并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 預(yù)防顱內(nèi)再出血的護(hù)理

顱內(nèi)出血是腦手術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥,多發(fā)生在24～48h內(nèi),如果發(fā)現(xiàn)和處理不及時(shí)可導(dǎo)致腦疝,危及生命。顱內(nèi)出血病人往往有意識(shí)改變,表現(xiàn)為意識(shí)清楚后又逐漸嗜睡、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷。

術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征的變化,每30分鐘觀察1次,若病人意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)入昏迷、雙側(cè)瞳孔不等大、對(duì)側(cè)肢體偏癱、血壓升高、脈搏和呼吸減慢,可能發(fā)生腦水腫或顱內(nèi)出血,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,并作好搶救或再次手術(shù)清除血腫的準(zhǔn)備工作。

避免增高顱內(nèi)壓的因素,保持監(jiān)護(hù)室的環(huán)境安靜,光線柔和,空氣清新,各種操作集中進(jìn)行,進(jìn)食速度不宜太快,以防嗆咳。保持大便通暢,鼓勵(lì)病人多飲水、多食新鮮的蔬菜水果。便秘時(shí)可給予緩瀉劑或開塞露,必要時(shí)低壓灌腸。預(yù)防感冒,避免過(guò)度用力打噴嚏及咳嗽。清醒病人避免情緒激動(dòng),控制不良情緒,給予心理安慰,保持心態(tài)平穩(wěn)。煩躁者可應(yīng)用束縛帶,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑,高血壓病人將血壓控制在適當(dāng)?shù)乃?切忌血壓忽高忽地。

3.3 預(yù)防腦血管痙攣的護(hù)理

動(dòng)脈瘤破裂腦血管痙攣發(fā)生率為40%～60%,并且手術(shù)操作亦有可能加重腦血管痙攣,一旦發(fā)生腦血管痙攣,將持續(xù)2周左右,預(yù)防和治療腦血管痙攣是術(shù)后重要的治療和護(hù)理措施。

使用鈣離子拮抗劑尼莫地平對(duì)抗血管痙攣有一定療效,但在應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意:(1)避光保存,輸注時(shí)使用避光注射器和延長(zhǎng)管;(2)輸液方式選擇持續(xù)微泵泵入,以維持有效的、恒定的血藥濃度,有利于發(fā)揮療效;(3)保持輸注通暢,防止管路脫落、扭曲等;(4)注意觀察其毒副作用,觀察病人有無(wú)面紅、心率增快、低血壓、惡心等,并及時(shí)處理,注意配伍禁忌。

“三高療法”是目前預(yù)防動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦血管痙攣的有效方法之一,包括血壓調(diào)控、維持高血容量、維持高血液稀釋,術(shù)后的血壓調(diào)控非常重要,血壓變化可引起腦灌注量的改變,而誘發(fā)腦血管痙攣,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察和控制血壓,收縮壓控制在130～150mmHg,有高血壓者,目標(biāo)控制在基礎(chǔ)血壓下降20%～30%,降壓需緩慢進(jìn)行,能有效防止和減輕腦血管痙攣的發(fā)生。

3.4 幫助患者安全渡過(guò)水腫期的護(hù)理

腦手術(shù)后均有腦水腫反應(yīng),術(shù)后3～7d是腦水腫高峰期,由于顱內(nèi)壓增高,清醒病人常表現(xiàn)為搏動(dòng)性頭痛,嚴(yán)重時(shí)伴有嘔吐,在護(hù)理上應(yīng)特別注意。

意識(shí)清醒、血壓平穩(wěn)的病人宜抬高床頭15～30°,頭下不宜墊枕頭,有利于顱內(nèi)靜脈回流,減輕術(shù)后腦水腫。

腦水腫期需依賴脫水劑、激素治療降低顱內(nèi)壓,緩解頭痛,,脫水劑和激素的使用應(yīng)注意在24h內(nèi)合理分配,使用脫水劑后,尿量增加,要注意維持水、電解質(zhì)的平衡,還要注意額外丟失,如氣管切開、腦室引流、嘔吐、高熱、大汗等的丟失應(yīng)酌情補(bǔ)足,定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血?dú)夥治?準(zhǔn)確記錄24h出入液量。

腦水腫高峰期因腦組織缺氧及皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)受激惹易發(fā)生癲癇,癲癇發(fā)作時(shí),應(yīng)報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)給予抗癲癇藥物控制,肌肉注射苯巴比妥和地西泮,并立即給予持續(xù)靜脈滴注抗癲癇藥物;癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)可靜脈緩注地西泮10mg,發(fā)作停止后改用丙戊酸。保證病人足夠的睡眠,避免情緒激動(dòng),以免誘發(fā)癲癇,給予氧氣吸入,保持呼吸道通暢,呼吸道嚴(yán)重梗阻時(shí),給予氣管內(nèi)插管,指導(dǎo)病人保持情緒穩(wěn)定,癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)注意保護(hù)病人,避免意外受傷,病人未清醒之前不可喂水和進(jìn)食,以免導(dǎo)致吸入性肺炎和窒息發(fā)生,并注意保暖,防止感冒,同時(shí)觀察發(fā)作時(shí)表現(xiàn)并詳細(xì)記錄。

3.5 預(yù)防感染的護(hù)理

由于病人自身抵抗力受損,藥物導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)(如抗生素),特別是氣管切開、氣管插管及使用呼吸機(jī)的病人,容易發(fā)生呼吸道感染、泌尿道感染、傷口感染及血管相關(guān)性感染。在危重病人中,肺炎是常見的致死性的感染。是ICU病人導(dǎo)致死亡的常見病因之一(病死率高達(dá)30%～40%)。ICU護(hù)理人員必須采取措施控制感染。

一般方法:在接觸病人前后和接觸病人污染物品以后,應(yīng)常規(guī)洗手;床單元應(yīng)每天用含氯消毒液的抹布擦洗,地板用含氯消毒液的拖把拖地;每天定時(shí)進(jìn)行三氧機(jī)空氣消毒。定期進(jìn)行空氣監(jiān)測(cè)。

合理使用抗生素,達(dá)到減少院內(nèi)耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生。各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。加強(qiáng)呼吸道的的管理，及時(shí)排除呼吸道內(nèi)的異物、分泌物,保持呼吸道通暢,方法有:清醒病人幫助學(xué)會(huì)有效咳嗽,護(hù)理人員用手叩打病人的胸背部,可使分泌物松脫而排出體外。痰液粘稠不易引流時(shí),可給予霧化吸入,祛痰藥,及時(shí)吸痰,氣管切開的病人按氣管切開常規(guī)護(hù)理。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著顯微外科技術(shù)、設(shè)備、麻醉、影像學(xué)的不斷進(jìn)步,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在不斷下降,確立了動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉這一金標(biāo)準(zhǔn)的牢固地位。但是,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,特別是巨大動(dòng)脈瘤仍是當(dāng)今人類致死、致殘常見的腦血管病。此類疾病手術(shù)前后的護(hù)理,特別是手術(shù)后ICU的護(hù)理對(duì)保證療效有其特別重要的意義。

[1]陳禮剛,孫曉川,唐曉平.神經(jīng)外科學(xué)教程[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009,11:259～263.

[2]曹偉新,李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004，9：358～370.

[3]王麗華,李慶印.ICU?？谱o(hù)士資格認(rèn)證培訓(xùn)教材[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2008:12～15.

[4]陸殿霞.出血性大腦中動(dòng)脈瘤的圍術(shù)期的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)用雜志(護(hù)理版),2009,5(4):51.

[5]邱玲麗.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的觀察和護(hù)理[J].心腦血管防治,2008,8(4):143.