張秀平 劉文閣 李雪飛

(吉林省伊通滿族自治縣第一人民醫(yī)院 吉林四平 130700)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。在臨床上常表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性的心電圖改變。臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心功能衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)記物的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進(jìn)行性演變。由于內(nèi)分泌環(huán)境等的不同,男性與女性AMI存在不同的臨床特點(diǎn)。本文就女性AMI發(fā)病危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、并發(fā)癥、病死率及相關(guān)治療做一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)回顧性我院連續(xù)收治的女性AMI患者114例為女性組,選擇同期住院男性AMI患者337例為對(duì)照組。2組年齡45～89歲。診斷均符合WHO關(guān)于AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

詳細(xì)記錄2組患者性別、年齡、吸煙史、既往史、主要癥狀、EF值、住院病死率。

2 結(jié)果

與男性組比較,女性患者危險(xiǎn)因素包括年齡大、高血壓、糖尿病、心力衰竭發(fā)生率均高于男性,典型胸痛癥狀發(fā)生率低于男性,病死率高于男性。

3 討論

3.1 危險(xiǎn)因素

3.1.1 雌激素缺乏 雌激素缺乏是女性AMI特有的危險(xiǎn)因素。雌激素有心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用,它對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用主要是兩方面:(1)直接作用:通過(guò)多種途徑穩(wěn)定血管內(nèi)皮功能,抑制血小板聚集,抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖,從而對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展起到抑制作用；(2)間接作用:①雌激素可調(diào)節(jié)脂蛋白代謝,降低總膽固醇、總甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇,升高高密度脂蛋白膽固醇；②雌激素缺乏可引起胰島素抵抗。

3.1.2 年齡 女性AMI的平均發(fā)病年齡比男性晚10年。就我國(guó)而言,男性AMI發(fā)病高峰年齡是51～60歲,女性AMI發(fā)病高峰年齡是61～70歲。女性AMI的發(fā)患者數(shù)隨著年齡的增長(zhǎng)明顯增加,尤以絕經(jīng)為一分水嶺。女性AMI的這一發(fā)病特點(diǎn)可能與絕經(jīng)后雌激素水平下降,削弱了其對(duì)心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用有關(guān)。

3.1.3 糖尿病 目前認(rèn)為糖尿病是冠心病的等危癥,90%以上的糖尿病患者有并發(fā)冠心病的危險(xiǎn),是非糖尿病患者的2～4倍。糖尿病易并發(fā)冠心病的原因可能有:(1)高血糖可直接引起血管內(nèi)皮損傷,功能受損,血小板在內(nèi)皮上黏附、聚集增加；(2)脂質(zhì)代謝紊亂；(3)合并肥胖和/或高血壓；(4)糖基化和氧化反應(yīng)異常使內(nèi)皮增生、內(nèi)皮下纖維化、細(xì)胞外基質(zhì)沉積,內(nèi)源性舒血管物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)少或活性降低,縮血管物質(zhì)增加,微循環(huán)障礙,致高凝、高黏、血栓形成而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。糖尿病是女性AMI的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,它對(duì)女性的危險(xiǎn)性大于男性。有學(xué)者認(rèn)為,患有糖尿病的女性幾乎完全喪失了預(yù)防冠心病發(fā)生的能力。至于為何糖尿病對(duì)女性AMI的影響要大于男性,目前尚無(wú)明確機(jī)理。有人認(rèn)為絕經(jīng)后胰島素抵抗與雌激素減少有關(guān)。又有人發(fā)現(xiàn),人體冠狀動(dòng)脈平滑肌存在雌激素受體,正常冠狀動(dòng)脈的雌激素受體多于動(dòng)脈粥樣硬化者,女性冠狀動(dòng)脈的雌激素受體多于男性。所以絕經(jīng)后女性糖尿病患者患AMI的危險(xiǎn)性較男性大。

3.2 臨床癥狀、并發(fā)癥及病死率

女性AMI的首發(fā)胸痛癥狀與男性比較多不典型且多樣化。部分女性患者無(wú)胸痛,或表現(xiàn)為氣短、咽部緊縮感、上腹痛等癥狀。女性AMI患者癥狀不典型的原因可能是:(1)女性患者年齡偏大,痛覺(jué)敏感性下降,同時(shí)既往已有心肌纖維化,局部神經(jīng)末梢逐漸被破壞,對(duì)疼痛刺激不敏感；(2)女性患者合并糖尿病多于男性,糖尿病周圍神經(jīng)病變使患者痛覺(jué)閾值升高；(3)女性植物神經(jīng)功能紊亂,自身耐受性和心理感受與男性不同。AMI的并發(fā)癥有心律失常、心力衰竭、心源性休克、心臟破裂等,它們也是AMI的主要死亡原因。目前認(rèn)為,女性AMI較男性并發(fā)癥多,病死率高。其原因可能與女性AMI患者年齡偏大,多合并高血壓、糖尿病及癥狀不典型導(dǎo)致治療延遲有關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng),AMI患者的死亡率進(jìn)一步增加,年齡差異是預(yù)測(cè)AMI患者死亡的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓損害心、腦、腎等重要器官,它本身對(duì)心臟的結(jié)構(gòu)和功能造成不利影響,而且行溶栓治療時(shí)還易并發(fā)腦出血等并發(fā)癥。

3.3 治療

3.3.1 心肌再灌注治療 AMI的治療最重要的就是再灌注心肌,最大限度挽救瀕死心肌,降低心功能受損程度,穩(wěn)定心臟電生理。

3.3.2 激素替代治療 雌激素替代治療對(duì)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性冠心病和AMI患者的作用存在很大爭(zhēng)議。以前一直認(rèn)為雌激素替代治療能降低女性AMI的發(fā)生率和病死率,但近年完成的WHI和HERS2項(xiàng)關(guān)于激素替代治療的療效觀察試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),在應(yīng)用雌激素和孕激素的混合制劑后的第1年中,受試者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加。所以雌激素替代治療目前還不能應(yīng)用于女性AMI患者。

[1]徐成斌.防治糖尿病粥樣硬化性心血管病的新觀點(diǎn)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):內(nèi)分泌分冊(cè),2003,23:173～174.