宋進

(南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院 河南南陽 473058)

我院自1995年5月至今應(yīng)用體外碎石機治療泌尿系結(jié)石,取得較好療效?，F(xiàn)將資料完整的500例病例進行回顧性分析,總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

500例陽性結(jié)石患者中,男318例,女182例,年齡5～72歲,平均年齡40歲;其中腎結(jié)石239例(左腎123例,右腎116例);輸尿管結(jié)石213例(輸尿管上段138例,下段75例,中段采用腔內(nèi)碎石);膀胱結(jié)石41例;后尿道結(jié)石7例;結(jié)石大小分別為7～20mm之間;病史為0.5～3年。

1.2 治療方法

根據(jù)患者血、尿常規(guī),腎功能,B超及X線檢查結(jié)果,了解結(jié)石部位及腎周情況,必要時還需行靜脈腎盂造影檢查。符合體外沖擊波碎石(ESWL)適應(yīng)證之患者,均可采用碎石機進行體外沖擊波碎石(ESWL)。術(shù)前矚患者行腸道清潔準(zhǔn)備,清理尿液,取仰臥位(雙腎及輸尿管上端采用體位)或俯臥位(輸尿管末端及膀胱采用體位),精確定位后,以沙袋壓迫或用束帶固定身體后即可開始ESWL。開始碎石后,工作電壓調(diào)至10～13Kv,由小逐漸加大(15歲以下少兒及體質(zhì)特殊之患者需酌情減量),頻率為每2秒1次,30次1min,每次沖擊次數(shù)不大于2500次,平均1800次。治療時間為10～50min不等。術(shù)后均矚患者飲水和運動,改變體位,必要時配合抗炎利尿及排石藥物治療。1周后復(fù)查,必要時可行再次碎石。

2 治療結(jié)果

500例中,466例病人當(dāng)日可排粉末狀碎石,1次碎石治愈病人433例,占87.4%;2次碎石治愈病人42例,占8.4%;3次治愈病人21例,占4.2%;治愈率為99.2%;不排石無效病人4例,占0.8%。

3 討論

3.1 泌尿系結(jié)石在我國發(fā)病率較高,體外沖擊波碎石技術(shù)作為當(dāng)代三大醫(yī)療新技術(shù)(CT,MRI,ESWL)之一,其誕生后就改變了治療泌尿系結(jié)石主要依靠傳統(tǒng)手術(shù)的方法。ESWL已被公認(rèn)為是治療泌尿系結(jié)石的首選方法。體外沖擊波碎石具有安全有效、損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點,治療過程中病人基本無痛苦,不需要麻醉即可完成治療全過程。結(jié)石較小且無其他嚴(yán)重疾患的患者不需住院。近年來,結(jié)合腔內(nèi)氣壓彈道碎石,又進一步提高了碎石的成功率。

3.2 ESWL并非對所有的泌尿系結(jié)石治療都有效

如能早期預(yù)測ESWL治療的效果,就可以正確指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇更恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?避免不必要的ESWL,必須嚴(yán)格控制ESWL的適應(yīng)證及禁忌證。

3.2.1 了解病史 結(jié)石病史短的病患,ESWL術(shù)后碎石顆粒一般都能很快排出;對于病史較長,結(jié)石停留在輸尿管同一部位時間較長的患者,可試行ESWL,若效果不佳或結(jié)石雖已粉碎但仍不能排出者,可考慮改用其他治療方法。

3.2.2 了解結(jié)石的大小 對于較大的單純性腎結(jié)石或鑄型結(jié)石,也可采用ESWL治療,但術(shù)前最好放置雙“J”管。較大的結(jié)石易嵌頓,形成石街及誘發(fā)泌尿系統(tǒng)感染,導(dǎo)致病人發(fā)熱乏力、惡心嘔吐,對癥處理后均可緩解。這種病人術(shù)后應(yīng)減少活動,并且在治療過程中要控制結(jié)石粉碎程度,防止石街形成過長,石街一旦形成應(yīng)積極處理,盡早解除梗阻。結(jié)石直徑越小,位置越低,相對越易排出,碎石效果越好。

3.2.3 了解結(jié)石部位 一般結(jié)石易碎的順序為:膀胱結(jié)石、輸尿管下端結(jié)石、腎盂結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石、腎盞結(jié)石。結(jié)石的成分也決定其碎裂的難易程度,從易碎到難碎分別為:磷酸銨鎂,二水草酸鈣,尿酸,磷酸鈣,一水草酸鈣,胱銨酸。而純胱銨酸結(jié)石則很難利用體外沖擊波碎裂[1]。

3.2.4 觀察腎盂積水程度及腎功能損害程度 有明顯腎絞疼病人,往往提示腎功能暫無大礙,劇烈疼痛可于ESWL后即時緩解,且排石速度更快。無明顯臨床表現(xiàn)的患者,因結(jié)石梗阻時間較長,腎積水和腎功能損害程度較重,排石就會差一些。腎臟本身的結(jié)石較之輸尿管結(jié)石碎石時間要縮短,能量要降低,速度要減緩,盡量減少沖擊波對腎臟被膜的損傷,避免腎被膜下血腫的發(fā)生。重度腎積水,患側(cè)腎無功能病人,不宜行ESWL。

3.2.5 結(jié)石處理原則 雙側(cè)輸尿管結(jié)石者,應(yīng)首先處理有尿路梗阻、腎臟積水的一側(cè),解除梗阻后再行對側(cè)碎石;腎、輸尿管復(fù)合結(jié)石者,應(yīng)先行輸尿管碎石,解除梗阻后再行腎部碎石;雙腎結(jié)石者,應(yīng)先處理腎功能較強一側(cè),先易后難,來保證單側(cè)正常腎功能的運行。一旦形成輸尿管石街時,需及時破碎較大碎石顆粒及石巷,多數(shù)可自行排出[2];如梗阻嚴(yán)重也可逆行輸尿管插管。出現(xiàn)明顯感染高燒表現(xiàn)者應(yīng)及時行腎造瘺解除梗阻;腎臟鹿角型結(jié)石應(yīng)分次碎石,從腎盂開始分次逐步向腎上盞、下盞攻克,盡可能保證尿路通暢,避免石街形成;輸尿管先天性梗阻或狹窄為碎石之禁忌;輸尿管下段結(jié)石應(yīng)注意與靜脈鈣化石鑒別;膀胱及后尿道結(jié)石患者結(jié)石大小不超過2.5cm者,只要無尿道嚴(yán)重狹窄均可行ESWL。

[1]吳階平,那彥群,郭震華.實用泌尿外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:176～177.

[2]張國強,徐吉平,袁美風(fēng).中華泌尿外科雜志,1996:106～108.