劉澍 張文 張凱旋

(第三軍醫(yī)大學(xué) 重慶 400038)

1 門(mén)靜脈高壓癥的綜述

門(mén)靜脈是肝臟內(nèi)眾多的脈管系統(tǒng)之一，它的主要功能是收集胃腸道靜脈及脾靜脈回流血液并把其輸送到肝內(nèi)，使肝臟起到了對(duì)外“來(lái)料加工”的作用。導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓癥形成的原因有很多，比如門(mén)靜脈內(nèi)部的血流出路受阻、回收血流量的增加及自身管腔的堵塞，均可導(dǎo)致其高壓癥的發(fā)生。脾腫大也可導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓癥的出現(xiàn)，但大多數(shù)還是由于慢性肝硬化引起的。

2 門(mén)靜脈高壓癥的介入治療

2.1 經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTVE）

此手術(shù)是通過(guò)皮膚、肝臟穿刺到肝內(nèi)門(mén)靜脈分支,有選擇的進(jìn)行胃冠狀靜脈插管,利用栓塞材料使血管閉塞,以達(dá)到控制食管靜脈曲張出血的一種介入治療法。國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)很少有關(guān)于用這種方法治療上消化道出血的。有的專家認(rèn)為,硬化療法雖操作方便,但學(xué)要較長(zhǎng)時(shí)間使硬化徹底完成,并不是所有的患者都能忍受。對(duì)于大多數(shù)病例來(lái)講，PTVE手術(shù)僅做一次即可,其并發(fā)癥比外科手術(shù)低,具有臨床實(shí)用價(jià)值。但也有部分學(xué)者提出, PTVE的難度大、成功率低、遠(yuǎn)期療效尚存在問(wèn)題,而且不能使門(mén)靜脈壓力降低，還有可能引起如腦栓塞等嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，本治療方法應(yīng)用較少。

此方法適應(yīng)癥狀:(1)有出血病史,通過(guò)內(nèi)鏡或血管造影檢查顯示有再出血可能的患者；(2)食管胃底的靜脈曲張破裂出血者；(3)門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致食管靜脈曲張破裂出血,經(jīng)血管加壓素等常規(guī)內(nèi)科治療后失敗者；(5)經(jīng)手術(shù)或內(nèi)鏡硬化劑注射止血治療后再出血者。不適應(yīng)癥狀:(1)肝膿腫或敗血癥者；(2)腹水量大者；(3)有出血傾向者；(4)肝功能遭損害程度嚴(yán)重者；(5)有肝血管瘤者。

2.2 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（TIPSS）

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（TIPSS）是一種新的治療門(mén)靜脈高壓的介入放射學(xué)療法。TIPSS對(duì)于緩解門(mén)靜脈高壓有著迅速而顯著的作用。

此治療方法的適應(yīng)證：(1)食管靜脈曲張反復(fù)出血者，事實(shí)證明比起與內(nèi)鏡硬化法,TIPSS的再出血率低,死亡率低；(2)急性食管靜脈曲張破裂出血者，TIPSS對(duì)此癥狀的止血率高于90%；(3)頑固性腹水者；(4)肝功能較差達(dá)不到其他手術(shù)要求的患者和其他非手術(shù)治療無(wú)效者；(5)肝移植手術(shù)前準(zhǔn)備；(6)Budd2Chiari綜合癥患者，TIPSS能有效的解除門(mén)靜脈流出道阻塞,適用于該綜合癥。其不適應(yīng)證有:(1)外周型細(xì)胞癌、敗血癥、晚期肝性腦病、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病變等是此治療方法的相對(duì)禁忌證；(2)中央型肝細(xì)胞癌、肝囊性病、器質(zhì)性腎功能衰竭、心功能衰竭、肝功能衰竭晚期等屬于此方法的絕對(duì)禁忌證。

2.3 部分脾栓塞術(shù)（PSE）

外科脾切除被脾栓塞所取代以來(lái),國(guó)內(nèi)外大量學(xué)者在臨床上相繼展開(kāi)了對(duì)此項(xiàng)介入治療技術(shù)的研究。

PSE適應(yīng)證：（1）肝硬化門(mén)靜脈高壓所致的脾功能亢進(jìn)；（2）門(mén)靜脈高壓,曲張靜脈出血；（3）重癥地中海貧血需要長(zhǎng)期反復(fù)輸血；（4）肝癌或病毒性肝炎,因脾功能亢進(jìn)血象異常不能進(jìn)行抗癌藥物或免疫治療；（5）慢性血小板減少性紫癜；（6）曲張靜脈出血后脾靜脈血栓形成。禁忌證:(1)絕對(duì)禁忌證：全身感染、膿毒血癥可能在栓塞后引起脾膿腫。(2)相對(duì)禁忌證：嚴(yán)重肝功能不全伴發(fā)黃疸和腹水者栓塞治療預(yù)后差。(3)全身衰竭、有嚴(yán)重出血傾向以及碘過(guò)敏反應(yīng)等不能進(jìn)行血管造影者。

2.4 球囊導(dǎo)管逆行性胃底靜脈栓塞術(shù)（B-RTO）

B-RTO采用經(jīng)股靜脈進(jìn)入下腔靜脈,通過(guò)門(mén)-體側(cè)支或交通進(jìn)入門(mén)靜脈技術(shù)。B-RTO適應(yīng)癥:(1)食管胃底靜脈曲張破裂出血、而以胃底靜脈曲張為主者；(2)有出血往史，經(jīng)檢查有再出血危險(xiǎn)者；(3)門(mén)靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血,血管加壓素等常規(guī)內(nèi)科治療失敗者；(4)手術(shù)后或內(nèi)鏡硬化劑注射止血治療后再出血者；(5)不能耐受緊急手術(shù)治療的出血者。禁忌證:(1)肝功能遭嚴(yán)重?fù)p害；(2)大量腹水；(3)敗血癥或肝膿腫；(4)有出血傾向者。

綜上所述,目前醫(yī)學(xué)界對(duì)門(mén)靜脈高壓癥的研究已步入分子學(xué)階段,門(mén)靜脈高壓癥通過(guò)上述介入治療方法也取得了令人滿意的療效,但要想再獲得質(zhì)的進(jìn)展,必須有效地結(jié)合分子生物學(xué)和臨床,有計(jì)劃、有著重點(diǎn)的開(kāi)展臨床研究,尤其是對(duì)基因治療方面的研究。

[1]吳性江,黎介壽.充分認(rèn)識(shí)TIPSS在門(mén)靜脈高壓癥治療中的作用[J].肝膽外科雜志.

[2]王建華,王小林,顏志平.腹部介入放射學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1998:79.