胡雅玲 劉桂平 許慶華 李雪 周德玉

(黑龍江省大慶市第二醫(yī)院 黑龍江大慶 163461)

1 護(hù)理記錄中容易出現(xiàn)的問題

1.1 記錄內(nèi)容措詞欠準(zhǔn)確性,欠客觀性,存在主觀臆斷

護(hù)理記錄在書寫時(shí)要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,字跡工整、清晰,內(nèi)容表達(dá)真實(shí)、客觀、全面、準(zhǔn)確,標(biāo)點(diǎn)正確。如:昏迷患者喂流食后,記錄中常出現(xiàn)“患者未訴不適”或“患者無不適”這樣的語句;或出現(xiàn)“生命體征平穩(wěn),患者氣促、心悸”等記錄內(nèi)容。用詞含糊,只做主觀判斷的描寫,未對患者的病情進(jìn)行真實(shí)、客觀的描寫,未記錄可體現(xiàn)病情的真實(shí)數(shù)據(jù)。

1.2 記錄涂改多,字跡潦草

《病歷書寫規(guī)范》中規(guī)定,嚴(yán)禁涂改、偽造病歷資料。個(gè)別護(hù)理人員為了書面整潔,或補(bǔ)上漏記的資料,不得已使用涂改液、刀片刮除原字跡或在錯(cuò)字處反復(fù)描涂。關(guān)鍵詞語或者數(shù)據(jù)的涂改,不但掩蓋了原始記錄資料,還給人企圖掩蓋事實(shí)的嫌疑,一旦發(fā)生糾紛,將使舉證受到嚴(yán)重影響。另外字跡潦草、不清,一段時(shí)間后連記錄者本人都難以辨認(rèn),同樣不利于舉證倒置。

1.3 護(hù)理記錄缺乏連貫性,不能動(dòng)態(tài)記錄患者的治療護(hù)理和病情變化

如有1例肝硬化嘔血患者,醫(yī)囑“凝血酶1支q6h口服”,但有1個(gè)班次在記錄時(shí)頻次不夠。這樣患者一旦發(fā)生意外,就勢必造成護(hù)患之間矛盾,使醫(yī)院陷入被動(dòng)狀態(tài)。

1.4 專科內(nèi)容記錄少、缺少?？铺攸c(diǎn)

如上消化道出血患者,護(hù)理記錄只是簡單記錄患者精神、神志、面色、飲食、治療情況,而無?？苾?nèi)容記錄,如飲食情況、進(jìn)食種類、進(jìn)食后有無不適的癥狀、大便的性質(zhì)等。

1.5 護(hù)理記錄未按照護(hù)理程序記錄

部分護(hù)理記錄中只有護(hù)理措施,而無護(hù)理評估、效果評價(jià)連續(xù)性觀察的記錄內(nèi)容。如留置導(dǎo)尿患者,在記錄中無導(dǎo)尿前的膀胱的評估情況,插管后首次導(dǎo)出尿液的情況,持續(xù)留置尿管時(shí)患者的排尿情況,拔出排尿管后患者首次自主排尿情況,不能體現(xiàn)護(hù)理程序在護(hù)理過程中的應(yīng)用[1]。

2 對策

2.1 強(qiáng)化護(hù)理文件法律意識和職業(yè)道德的教育

認(rèn)真組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和規(guī)范,逐條講解,并將所學(xué)的內(nèi)容組織考試,使護(hù)士在書寫護(hù)理記錄中對可能發(fā)生的法律問題有高度的警覺性。使大家明白,提高護(hù)理病情記錄書寫質(zhì)量,不但是為病人負(fù)責(zé),也是為自己負(fù)責(zé),強(qiáng)化自我保護(hù)意識。加強(qiáng)職業(yè)道德教育,增加護(hù)理人員責(zé)任心和慎獨(dú)意識,使其在工作中積極主動(dòng)的護(hù)理患者。

2.2 加強(qiáng)專業(yè)理論知識學(xué)習(xí),提高記錄水平

從學(xué)習(xí)臨床常見疾病護(hù)理常規(guī)及急癥觀察護(hù)理著手,增加護(hù)理知識的儲(chǔ)備,為提高護(hù)理記錄單書寫水平打好基礎(chǔ)。

2.3 護(hù)理記錄單書寫規(guī)范

客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整是護(hù)理記錄的根本要求。護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)文字工整,字跡清晰,表達(dá)準(zhǔn)確,語句通順。在書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字,用雙線劃在錯(cuò)字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來的字跡。記錄時(shí)應(yīng)具體到分鐘,并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽署正楷全名[2]。原則上不能與醫(yī)生的病情記錄出現(xiàn)矛盾。

2.4 不斷完善護(hù)理記錄書寫及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通交流、及時(shí)核對醫(yī)護(hù)記錄,以保證病歷資料的準(zhǔn)確性。通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、學(xué)術(shù)講座、科室?？茦I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理病例討論等多種形式,提高護(hù)士觀察、思維判斷、分析、語言表達(dá)能力,以提高記錄的可信度。

總之,醫(yī)患之間、醫(yī)護(hù)之間構(gòu)成了醫(yī)院這個(gè)利益共同體,客觀的、全面的、及時(shí)的、系統(tǒng)的做好護(hù)理記錄,是公開、公平、公正原則的最好體現(xiàn)。

[1]張曉華.新形勢下護(hù)理記錄的問題及管理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(8):68～69.

[2]衛(wèi)生部.病歷書寫基本規(guī)范(試行)[S].國家中醫(yī)藥管理局文件(衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2002)190號).