汪粉婷

(睢縣人民醫(yī)院外科 河南睢縣 476900)

1 臨床資料

1.1 一般資料

38例均為食管癌病人。其中男26例,女12例;年齡44～82歲,平均年齡68歲,術(shù)前均有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。上段癌4例,中段癌23例,下段癌和/或賁門(mén)癌11例。術(shù)前均經(jīng)鋇餐及食管鏡檢查,取活檢后病理證實(shí),19例病人行CT掃描作進(jìn)一步診斷。

1.2 結(jié)果

本組病例中發(fā)生吻合口瘺5例,胸胃穿孔1例,心中失常4例,肺不張2例,肺部感染2例,聲音嘶啞3例,其中胸胃穿孔1例病危出院,1個(gè)月后死亡。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 恐懼是食管癌病人主要的心理反應(yīng),也是病人不配合治療的重要因素。確立良好的護(hù)患關(guān)系,是解除焦慮和恐懼的重要措施。臨床護(hù)理工作中,護(hù)士應(yīng)首先主動(dòng)接觸病人,了解病人的心理活動(dòng),盡量滿足病人的心理需要,積極向病人介紹手術(shù)治療方法和效果,幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 護(hù)理常規(guī) (1)營(yíng)養(yǎng)支持。癌癥病人多合并進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良,因此,術(shù)前應(yīng)積極改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況。能進(jìn)食或吞咽困難者,可給予高熱量、高蛋白、富含維生素且易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,可少食多餐,避免過(guò)熱、過(guò)涼及辛辣剌激性食物;不能進(jìn)食或嚴(yán)重脫水者,按醫(yī)囑靜脈輸液或輸血,使用脂肪乳、要素飲食等,糾正負(fù)氮平衡。(2)加強(qiáng)宣教。主要包括;①做好術(shù)前教育,積極控制呼吸道感染,有吸煙史者術(shù)前勸說(shuō)絕對(duì)禁煙2周;②加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練,指導(dǎo)病人采用深呼吸運(yùn)動(dòng)及腹式呼吸;③進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練,即術(shù)前3d示范并指導(dǎo)病取坐位,深吸氣后憋住,然后突然用力咳嗽,使氣道深部的痰液咳出。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 病人術(shù)后安返病房,即給予連續(xù)心電多參數(shù)監(jiān)護(hù),注意血壓、心電圖、脈搏、氧等的變化,如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理,以防止意外情況發(fā)生。同時(shí),妥善固定胃腸減壓管、胸腔引流管、尿管等,防止滑脫、扭曲、堵塞。

2.2.2 呼吸道管理 術(shù)后系統(tǒng)的呼吸道管理,是術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理工作的重中之中,對(duì)預(yù)防肺部并發(fā)癥起著關(guān)鍵性的作用,臨床應(yīng)予足夠重視。(1)協(xié)助排痰 術(shù)后6h麻醉清醒后,我們便督促病人深呼吸咳嗽,并協(xié)助排痰。對(duì)懼怕疼痛或/和體質(zhì)較弱不合作者,應(yīng)多做耐心細(xì)致的思想工作,反復(fù)說(shuō)明排痰的重要性和必要性,爭(zhēng)取病人的配合。(2)鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡吸痰,此2種方法均屬有創(chuàng)操作,須謹(jǐn)慎使用。吸痰前均給予純氧吸入,操作時(shí)動(dòng)作輕柔,避免損傷支氣管粘膜并密切觀察病人的反應(yīng)。

2.2.3 疼痛護(hù)理 術(shù)前給予疼痛相關(guān)知識(shí)教育,提高病人對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)水平,有助于減輕由于心理因素帶來(lái)的過(guò)度疼痛反應(yīng)。疼痛的治療方式目前普遍選擇PCA(自控鎮(zhèn)痛),這種方式充分體現(xiàn)了術(shù)后疼痛的無(wú)痛治療和個(gè)體化治療原則,個(gè)別對(duì)PCA效果不佳者,可給予鹽酸哌替啶50mg肌注,效果良好。另外,非藥物鎮(zhèn)痛法可配合PCA使用,有助于緩解疼痛。

2.2.4 頸部切口護(hù)理 術(shù)后6h,待全麻清醒后,給予床頭抬高約30°,以利于胸腔內(nèi)積流的排出。病人可取半坐臥位,頭頸部適當(dāng)制動(dòng),并使用高枕保持頸部前屈,以減輕吻合口張力。頸部切口一般應(yīng)放置半管引流,滲出較多時(shí),應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予更換敷料,預(yù)防感染。

2.2.5 胸腔閉式引流管護(hù)理 保持引流管通暢,防止引流管扭曲和受壓,定時(shí)擠壓,以免被血塊阻塞;妥善固定引流管,隨時(shí)觀察水封瓶?jī)?nèi)液面波動(dòng)情況,引流液的顏色、性質(zhì)和量,并準(zhǔn)確記錄,若水封瓶引流液＜50mL/d,水柱波動(dòng)＜2cm,且無(wú)氣泡溢出,胸部X線顯示肺膨脹良好,即可拔除胸腔引流管。

2.2.6 飲食護(hù)理 食管癌術(shù)后病人應(yīng)常規(guī)禁食和胃腸減壓。胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管應(yīng)妥善固定,保持通暢,發(fā)現(xiàn)出血或引流液過(guò)多,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。一般5～7d后,胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常,肛門(mén)排氣,即可拔除胃管。拔除胃管后,先飲少量溫開(kāi)水,無(wú)不適可進(jìn)食稀糊狀食物,并觀察進(jìn)食后的反應(yīng)。

2.2.7 并發(fā)癥的護(hù)理 (1)吻合口瘺。吻合口瘺發(fā)生時(shí)間一般多在術(shù)后1周內(nèi),若術(shù)后出現(xiàn)高熱持續(xù)不退,呼吸脈搏增快,甚至血壓下降等,應(yīng)考慮到吻合口瘺發(fā)生的可能。一旦確診吻合口瘺,應(yīng)加強(qiáng)頸部切口護(hù)理,使引流通暢,防止因局部壓力過(guò)高漏液自胸頂向胸腔內(nèi)擴(kuò)展,造成嚴(yán)重后果。(2)聲音嘶啞。食管胃頸部吻合術(shù)后常因損傷喉返神經(jīng)而聲音嘶啞,由于聲帶麻痹,常有飲食嗆咳,容易發(fā)生肺部感染。一旦損傷,應(yīng)囑病人注意預(yù)防感冒,多休息,少說(shuō)話,根據(jù)損傷程度,采取針灸、理療或服用藥物等方法,促進(jìn)康復(fù),一般2～3周可完全恢復(fù),個(gè)別病例2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。

[1]江賓,趙素蘭,劉靜,等.經(jīng)左胸切除食管癌術(shù)后協(xié)助咳嗽方法的改進(jìn)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(12A):25～26.

[2]藍(lán)惠蘭,郭蘊(yùn)華.老年開(kāi)胸手術(shù)后呼吸道管理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2000,16(2):25.