岳新

(河南中醫(yī)學(xué)院一附院內(nèi)分泌科 河南 鄭州 450000)

1 歷代醫(yī)家對(duì)陽(yáng)虛消渴的認(rèn)識(shí)

古今醫(yī)家對(duì)陽(yáng)虛消渴認(rèn)識(shí)的理論基礎(chǔ)源自《內(nèi)經(jīng)》和《金匱要略》?！端貑?wèn)·氣厥論》云:“心移寒于肺,肺消,肺消者飲一溲二,死不治”,首次提出肺消是由寒所致,從其癥狀及預(yù)后“飲一溲二,死不治”來(lái)看,此“寒”如為外感實(shí)邪,決無(wú)“死不治”的道理,思之當(dāng)為虛寒所致。此后不少醫(yī)家對(duì)此段經(jīng)文亦有闡述,宋·徐慎微《普濟(jì)本事方》云:“肺為五臟華蓋,若下有冷極,則陽(yáng)氣不能升,故肺干則渴”,指出消渴非皆因燥及陰虛,腎陽(yáng)虛水氣不能蒸騰氣化也可導(dǎo)致。明·張介賓在《質(zhì)疑錄·論三消之火不專從火論》中說(shuō):“此元陽(yáng)既虧,金寒水冷,則陰邪乘之;陽(yáng)衰則氣虛,陽(yáng)不帥陰,則水氣不化。故飲水多且便溺多,為肺腎之消?！?明言肺消病本在“元陽(yáng)虧”,此文也對(duì)張子和“三消皆從火論”之說(shuō)提出質(zhì)疑。漢·張仲景在《金匱要略·消渴小便不利淋病篇》說(shuō):“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,主之”,腎氣丸是補(bǔ)腎陽(yáng)名方,所治當(dāng)為虛寒消渴無(wú)疑。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》云:“上中二消屬熱,惟下消寒熱兼之,以腎為水火之臟也。飲一溲一,其中無(wú)熱消耗可知矣。故腎氣丸從陰中溫養(yǎng)其陽(yáng),使腎陰攝水,則不直趨下元,腎氣上蒸,則能化生津液,何消渴之有耶”。亦云:觀年老多夜尿,休言三消盡熱干,飲多尿少渾赤熱,飲少尿多清白寒”指出飲水少,小便多而清白者屬寒,是火虛不能耗水之故。唐·王燾《外臺(tái)密要》曰:“消渴者,原發(fā)其病,此責(zé)腎虛所致……腰腎既虛冷則不能蒸于上,谷氣則盡下為小便也”,指出消渴病機(jī)當(dāng)責(zé)于“腰腎虛冷”之腎陽(yáng)虛。明·張景岳《景岳全書(shū)》對(duì)消渴陰陽(yáng)虛實(shí)辨證論述最詳,“消證有陰陽(yáng),尤不可不察……火盛則陰虛,是皆陽(yáng)消之證也。至于陰消之義,則未有知之者”。張氏指出《素問(wèn)》氣厥論之“肺消”和臟腑病形篇“五臟之脈細(xì)小者”皆為“陰消”,即腎陽(yáng)虛之消渴。指出陽(yáng)虛消渴的病機(jī)為“陽(yáng)不化氣則水精不布,水不得火則有降無(wú)升,所以直入膀胱而飲一溲二……是皆真陽(yáng)不足,火虧于下之消證也”。明·趙獻(xiàn)可持相似觀點(diǎn),《醫(yī)貫卷之五·消渴論》云:“蓋因命門火衰,不能蒸騰水谷,水谷之氣不能熏蒸上潤(rùn)乎肺,如釜底無(wú)薪,鍋蓋干燥故渴。”。近代名醫(yī)張錫鈍《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“下消謂飲一斗溲亦一斗,系相火虛衰,腎關(guān)不固,宜用八味腎氣丸”。由上可知,古代醫(yī)家對(duì)陽(yáng)虛消渴論述宏豐,現(xiàn)代醫(yī)家從臨床角度出發(fā)提倡溫陽(yáng)法治療消渴病,決非無(wú)本之木,值得認(rèn)真研究。

2 古今醫(yī)家對(duì)陽(yáng)虛消渴的治療實(shí)踐

在對(duì)陽(yáng)虛消渴病機(jī)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上,與此相適應(yīng)的“溫陽(yáng)法”治療亦廣泛運(yùn)用。如張仲景首先提出“腎氣丸主之”的治療方法。唐·王燾《外臺(tái)密要》自擬鹿角散,以鹿角為主藥治療陽(yáng)虛消渴,并指出治消渴可常服腎氣丸。元·羅元愷《衛(wèi)生寶鑒 辨六經(jīng)渴》云:“太陰渴,可與四君子理中湯之類”。明·趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》提出對(duì)腎虛消渴可用桂附以壯少火,使“灶底加薪,枯籠蒸溽,枯禾得雨,生意維新”,對(duì)中氣虛寒之消渴,可用理中湯送八味地黃丸?！毒霸廊珪?shū)》在下消論治云:“火衰不能化氣者,以右歸飲,右歸丸,八味地黃丸為主”。下焦無(wú)火而兼滑者,以秘元煎,固陰煎,苓術(shù)菟絲丸為主治療。另外如清·俞昌《醫(yī)門法律·消渴論》曰:“凡治消渴者,用寒涼太過(guò),乃至水勝火湮,猶不知返,漸成腫滿不救,醫(yī)之罪也”。清·周學(xué)霆《三指禪》云:“余嘗治是病,發(fā)于陽(yáng)者,十居二三……用桂附數(shù)斤而愈者,火熾水騰而渴自止”?？梢?jiàn)運(yùn)用溫陽(yáng)法治療消渴病具有重要作用[1]。

現(xiàn)代醫(yī)家的認(rèn)識(shí):名老中醫(yī)桑景武[2]認(rèn)為,救治腎陽(yáng)虛衰,未過(guò)仲景的真武湯,且附子用量要大。邱氏[3]治療糖尿病常宗仲景腎氣丸法度,以七分陽(yáng)藥溫補(bǔ)腎氣,三分陰藥滋補(bǔ)陰血,以此引陰出陽(yáng),多獲良效。胡亞麗[4]依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“重陰必陽(yáng),重陰必陽(yáng)”,遵循“善補(bǔ)陽(yáng)者必于陰中求陽(yáng),善補(bǔ)陰者,必于陽(yáng)中求陰”的原則,方用附片、黃芪、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、桂枝溫陽(yáng)益氣,于陽(yáng)中求陰;枸杞、黃精、山藥、地黃、山萸肉、丹皮、石斛育陰生津,于陰中求陽(yáng),配合化痰除濕或化淤通絡(luò)對(duì)治療素體虛弱,久病真陰虧損,真陽(yáng)不足的糖尿病取得滿意的療效。朱曉紅[5]認(rèn)為腎氣虛、中氣不足是糖尿病發(fā)病的根源,治以溫陽(yáng)益氣為主,佐以固攝精,活血利水治療糖尿病腎病30例,總有效率達(dá)90%?？梢?jiàn),目前在臨床上已經(jīng)認(rèn)識(shí)到溫陽(yáng)法在治療糖尿病及其并發(fā)癥的重要意義。

3 古今消渴病機(jī)的變化

陰虛消渴說(shuō)形成絕對(duì)主流的原因,可能與消渴病發(fā)展史中幾個(gè)因素有關(guān):(1)與晉時(shí)人喜食五石散有關(guān)。據(jù)史載五石散為純陽(yáng)之品,久服易化火竭陰,出現(xiàn)陰虛陽(yáng)亢之象,可發(fā)為消渴。故自晉唐始即開(kāi)始偏重清熱滋陰療法。(2)金元四大家學(xué)術(shù)思想的影響。劉河間把消渴病機(jī)歸納為燥熱,并提出補(bǔ)腎陰,瀉心火,除胃熱的治療原則。李東垣繼承其說(shuō),提出清熱潤(rùn)燥的思想。朱丹溪主張陽(yáng)常有余,陰常不足,主張滋陰降火治消渴。張子和認(rèn)為三消當(dāng)從火斷,治療宜除燥熱,養(yǎng)津液。四大家思想在清熱養(yǎng)陰治法主導(dǎo)地位的確立中起重要作用。(3)溫病學(xué)派的興起。受幾次大規(guī)模溫疫流行的影響,清代溫病學(xué)說(shuō)昌盛,在疾病治療上注重保津液,清邪熱。對(duì)消渴病的治療上也主張滋陰清熱,且對(duì)今人影響較大。近年來(lái),隨著生活水平提高,生活模式的變化以及人口的老齡化,消渴病的發(fā)病率逐年提高,且大多發(fā)生于中老年人,特別是隨著醫(yī)療水平提高,患者病程延長(zhǎng),各種慢性并發(fā)癥,尤其是重要臟器并發(fā)癥成為危及患者生命的最主要方面。在疾病后期,常常以全身多臟器衰弱為主,既可見(jiàn)陰虛、陽(yáng)虛、陰陽(yáng)2虛之虛證表現(xiàn),又可見(jiàn)痰濕、瘀血、熱毒之實(shí)證表現(xiàn),故很難以“陰虛燥熱”一言以概之。在消渴發(fā)病的內(nèi)外條件均已發(fā)生變化、對(duì)消渴病界定大大拓寬的條件下,在治療上也應(yīng)多樣化,所以不少醫(yī)家認(rèn)為在當(dāng)今形勢(shì)下,深化對(duì)消渴病的病機(jī)認(rèn)識(shí)勢(shì)在必行。張劉河等[6]認(rèn)為,對(duì)老年性糖尿病大多有腎陽(yáng)虛衰、氣虛失運(yùn)的表現(xiàn),臨床表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛者,用溫補(bǔ)脾腎法治療,方以真武湯加減。

4 消渴治療中宜提倡陰陽(yáng)并重,多法并施

毋庸置疑,陰虛消渴在消渴中仍占有較大比例,特別在疾病初期。然在當(dāng)今形勢(shì)下,消渴病患者多年齡較大,病程較長(zhǎng),臟器損害較重,陽(yáng)虛及陰陽(yáng)兩虛患者臨床亦不少見(jiàn)。宋·朱肱《類證活人書(shū)》曰:“陽(yáng)根于陰,陰本于陽(yáng),無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以生,無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以化”,陰陽(yáng)互根互損,久病少有陰陽(yáng)一方衰而另一方獨(dú)盛者。腎為先天之本,性命之根,消渴治療亦以治腎為要。腎為水火之臟,內(nèi)居元陰元陽(yáng),故治腎宜尊陽(yáng)中求陰,陰中求陽(yáng)”法度,陰陽(yáng)并重為佳。鑒于現(xiàn)代消渴病表現(xiàn)多樣,病情復(fù)雜,久病內(nèi)臟虛弱又可生痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物。故治療上宜提倡探索陰陽(yáng)并重,疾病分階段,辨證型,針對(duì)不同情況采用不同治療方法。相信隨著對(duì)消渴病研究的不斷深入,溫陽(yáng)法也會(huì)越來(lái)越受到重視。

[1]徐學(xué)功,蔡永敏.溫陽(yáng)法治療消渴病古今文獻(xiàn)研究[J].中醫(yī)文獻(xiàn)雜志,2002,3:41.

[2]桑景武.漫云口渴多燥熱,治需溫陽(yáng)用真武[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,1998,19(6):3.

[3]邱祖萍.糖尿病從溫腎論治的治療體會(huì)[J].江蘇中醫(yī),1988,9(10):18.

[4]胡亞麗.溫陽(yáng)育陰法治療糖尿病[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2002,2:24.

[5]朱曉紅.溫陽(yáng)益氣法為主治療糖尿病腎病30例[J].光明中醫(yī),2003,3:51.

[6]張劉河,趙新廣.溫陽(yáng)益氣法治療老年性糖尿病體會(huì)[J].河南中醫(yī),2005,25(3):34.