王大鵬

（黑龍江省大慶市肇源縣中醫(yī)院外科 黑龍江 大慶 166500）

2006年10月至2009年12月，我們應(yīng)用負(fù)壓封閉引流治療80例開(kāi)放性骨折合并軟組織缼損的創(chuàng)面，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例患者中男66例，女14例，年齡15～78歲，平均46.5歲。其中車(chē)禍傷43例、重物砸傷22例、高空墜落傷8例、機(jī)械碾壓傷7例。按受傷部位分，脛腓骨骨折55例、手外傷10例、足外傷15例。受傷至入院時(shí)間1h～55d，所有創(chuàng)面合并不同程度皮膚缺損，大?。?×3）cm～（13×22）cm，創(chuàng)面及骨質(zhì)感染8例,骨缺損5例。

1.2 方法

1.2.1 材料 醫(yī)用泡沫敷料:為創(chuàng)面或創(chuàng)腔封閉的主體，厚0.8mm，其內(nèi)密布大量彼此相通、直徑0.3～0.8mm的微孔，內(nèi)置1～2根多側(cè)孔硅膠引流管；生物透性薄膜：一種具有粘合性的聚胺甲酸乙酯薄膜，厚1～3μm，上有直徑0.25～1μm的微孔，水蒸氣可透過(guò)但液態(tài)水不能透過(guò)；普通輸血管：沖洗創(chuàng)面，濕潤(rùn)泡沫的外接通道；外固定架、克氏針或鋼絲。

1.2.2 方法 術(shù)前取創(chuàng)面分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。急性創(chuàng)面應(yīng)盡可能清除異物及壞死組織、游離的小碎骨片，未游離骨片盡可能保留軟組織附著，大塊游離骨片放入0.5%碘伏浸泡5～10min后放回原處；慢性創(chuàng)面取出內(nèi)固定物、清除異物、炎性肉芽組織、骨痂及死骨，然后用過(guò)氧化氫溶液反復(fù)沖洗。合并骨折者清創(chuàng)后選用合適的固定材料。根據(jù)創(chuàng)面形狀剪裁合適大小的泡沫，使其充分接觸創(chuàng)面，其內(nèi)置的硅膠引流管末端與普通輸血管相連，引流管經(jīng)皮下開(kāi)孔導(dǎo)出，再將泡沫邊緣與皮膚縫合固定，生物透性薄膜覆蓋密封。引流管連接負(fù)壓(60～80KPa)持續(xù)吸引，輸血管接0.9%氯化鈉溶液間斷沖洗。5～7d后拆去負(fù)壓封閉引流，創(chuàng)面分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)。根據(jù)創(chuàng)面及骨缺損情況采取不同修復(fù)方法：創(chuàng)面清潔、肉芽組織新鮮無(wú)骨外露者皮片移植修復(fù)；合并有骨缺損者，補(bǔ)充清創(chuàng)后，取自體髂骨移植。取骨時(shí)以松質(zhì)骨為主，帶部分皮質(zhì)骨，修剪成骨粒和骨條后緊密塞入骨缺損區(qū)，骨條的長(zhǎng)度宜超過(guò)骨折兩端2cm。負(fù)壓封閉引流至創(chuàng)面清潔、水腫消退后轉(zhuǎn)移組織瓣修復(fù)。術(shù)后處理。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感抗生素，創(chuàng)面局部換藥。骨折者定期復(fù)查X線片，有明顯骨痂生長(zhǎng)時(shí)取出外固定架。

2 結(jié)果

55例無(wú)骨外露者,游離植皮1～2周后傷口愈合,25例骨外露者轉(zhuǎn)移組織瓣完全成活。5例軟組織及骨缺損合并傷口感染者轉(zhuǎn)移組織瓣后滲液，換藥6～8周愈合,隨訪1～3年，骨折愈合，無(wú)骨髓炎表現(xiàn)，負(fù)重行走肢體無(wú)變形。

3 討論

負(fù)壓封閉引流治療傷口的設(shè)想由Fleischmann[1]首先提出，方法是采用組織相容性好的多孔敷料填充創(chuàng)面，敷料內(nèi)的引流管連接帶負(fù)壓源的引流瓶，外貼薄膜封閉固定，開(kāi)通電源后負(fù)壓作用于創(chuàng)面，積液被快速排出。傳統(tǒng)術(shù)后引流常為引流管斷孔及側(cè)孔引流，是一種點(diǎn)狀引流，引流24～48h后即無(wú)引流物流出，拔出檢查幾乎完全被堵塞。負(fù)壓封閉引流的泡沫敷料為海綿結(jié)構(gòu)，具有良好的塑形性和吸水性，可以與創(chuàng)面全方位接觸；帶側(cè)孔的引流管包埋于敷料中，通過(guò)周?chē)⒖椎倪^(guò)濾，固態(tài)引流物不易堵塞管道；在持續(xù)負(fù)壓吸引作用下，引流物可以被快速吸走，不會(huì)滯留，減少了細(xì)菌存活、繁殖的培養(yǎng)基。另外，我們觀察到泡沫敷料有時(shí)出現(xiàn)局部干硬，逐漸失去引流作用，而用生理鹽水浸泡后泡沫變軟，又可以正常使用，可能與持續(xù)負(fù)壓導(dǎo)致微孔閉塞有關(guān)[2]。通過(guò)在泡沫引流管入口處連接帶生理鹽水吊瓶的輸血管，0.5～1h沖洗1次創(chuàng)面，若出現(xiàn)泡沫干硬，暫停負(fù)壓，待鹽水使泡沫變軟后重啟吸引。本組病例未出現(xiàn)1例堵管現(xiàn)象。

開(kāi)放性骨折因軟組織缺損，合并肌腱和骨外露，容易感染，甚至發(fā)生骨髓炎，嚴(yán)重影響骨折愈合。應(yīng)用負(fù)壓封閉引流可以一期閉合傷口，醫(yī)用泡沫敷料俗稱“人工皮”，替代軟組織覆蓋外露骨，使開(kāi)放性骨折轉(zhuǎn)為閉合性骨折；高負(fù)壓狀態(tài)可消除組織水腫，改善局部血循環(huán)，刺激肉芽組織生長(zhǎng)。肉芽組織生長(zhǎng)是創(chuàng)面愈合重要的組成部分，因?yàn)榻】档娜庋拷M織不但為創(chuàng)面上皮生長(zhǎng)提供附著基礎(chǔ)，而且為后續(xù)的植皮或皮瓣手術(shù)提供必要的條件。本組25例骨外露者應(yīng)用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合組織瓣治療均成活。

總之，負(fù)壓封閉引流操作簡(jiǎn)便易行，可以在病房床邊進(jìn)行。另外不需要每天換藥，免除了頻繁換藥給患者帶來(lái)的痛苦，減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量，使用透明薄膜封閉也有利于觀察傷口，適宜臨床推廣應(yīng)用。

[1]Fleischmann W,Strecker W,Bombelli M,et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg,1993,96(9):488～492.

[2]鮑同柱,吳劍,劉萬(wàn)軍,等.負(fù)壓封閉引流的失用原因分析及對(duì)策[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(4):388～389.