姚鵬 馬占海 鄧發(fā)軍 張子良 金生吉 石勝平

(甘肅省和政縣人民醫(yī)院 甘肅和政 731200)

我院2006年12月至2010年2月用DHS治療股骨粗隆間71例，隨訪63例，大部分效果滿意，現(xiàn)將其臨床療效分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組63例患者中男51例，女12例；年齡38～84歲。按Evans骨折分類,Ⅰ型2例,Ⅱ型7例,Ⅲ型24例,Ⅳ型26例,Ⅴ型4例。手術(shù)方法：入院后患肢牽引，完善檢查積極備術(shù)，術(shù)前常規(guī)備血300～400mL。手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥，患髖墊高。取粗隆外側(cè)切口，復(fù)位并維持牽引，在C型臂引導(dǎo)下插入導(dǎo)針，行DHS常規(guī)手術(shù)操作，放置引流，關(guān)閉切口。術(shù)后患者平臥位，常規(guī)穿丁字鞋，患肢外展中立位。功能鍛煉：術(shù)后3d行髖周肌群及下肢肌群的收縮鍛煉。術(shù)后8～10周后部分負(fù)重下地活動(dòng)。

1.2 結(jié)果

隨訪時(shí)間4個(gè)月～3年。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定法進(jìn)行評(píng)定：優(yōu)52例占82.6%，良8例占12.8%，差3例占4.6%。手術(shù)并發(fā)癥6例，按Evans骨折分類Ⅲ型1例、Ⅳ型5例；包括加壓釘松動(dòng)，退釘，髖內(nèi)翻，1例發(fā)生股骨頭頸部螺釘割出。

2 討論

DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折需注意：(1)術(shù)前評(píng)估：術(shù)前分析患者的年齡、一般情況、平素活動(dòng)能力以及致傷原因，術(shù)前X線片要對(duì)骨質(zhì)疏松的程度及骨折分型進(jìn)行評(píng)估，粉碎骨折判斷大粗隆外側(cè)壁是否完整，術(shù)前常規(guī)CT檢查了解骨折情況。(2)選擇內(nèi)固定：從文獻(xiàn)報(bào)道可以看出對(duì)于不同類型的骨折患者，采取不同術(shù)式帶來的臨床效果有一定的差異[1]。對(duì)于老年患者采用動(dòng)力髖螺釘較普遍，失敗率相對(duì)較低[2]，本組63例中優(yōu)良率達(dá)95.4%。對(duì)于Evans I、II型，據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥對(duì)患者自身影響的大小，從而決定采取保守治療或手術(shù)治療，不能長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)積極手術(shù)，本組4例Evans I、II型患者合并下肢靜脈疾患，為防止該疾病的加重，早期行手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。所以嚴(yán)格掌握各種治療方法的適應(yīng)證，是治療成功的關(guān)鍵。(3)術(shù)中應(yīng)注意的問題：由于粗隆部血運(yùn)豐富，骨折不愈合現(xiàn)象比較少見。Evans Ⅲ、Ⅳ、V型骨折為不穩(wěn)定性骨折，手術(shù)操作有一定難度，熟練掌握操作要點(diǎn)，DHS治療亦可獲得良好療效。操作中應(yīng)注意：用導(dǎo)向器植入導(dǎo)針，要求正側(cè)位X線透視下導(dǎo)針均位于股骨頭頸的正中央，距股骨頭皮質(zhì)下0.5cm；沿導(dǎo)針方向植入拉力螺釘；放置鋼板，術(shù)中透視是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。避免反復(fù)多次穿定位導(dǎo)針和擴(kuò)展釘?shù)?，因DHS加壓釘位置直接關(guān)系到手術(shù)的成敗。對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或骨質(zhì)缺損過大者應(yīng)給予植骨。(4)術(shù)后負(fù)重原則為早鍛煉，遲負(fù)重，定期復(fù)查X線片，以觀察骨折復(fù)位情況、主釘位置、骨折愈合情況，從而確定負(fù)重時(shí)間，如發(fā)現(xiàn)切割傾向時(shí)應(yīng)采取補(bǔ)救措施，本組中1例術(shù)后5個(gè)月發(fā)現(xiàn)，主釘切割，囑其減少活動(dòng)，避免負(fù)重，術(shù)后10個(gè)月取出內(nèi)固定，經(jīng)隨訪1年，愈合良好。

3 總結(jié)

在粗隆間骨折患者中，以老年人為主，常合并有冠心病、糖尿病、高血壓、肺功能不全等內(nèi)科疾病，并發(fā)癥發(fā)生率高，是術(shù)后主要致死因素。故老年股骨粗隆部骨折，只要患者能耐受應(yīng)盡早手術(shù)治療，以預(yù)防髖部骨折后長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的各種致命并發(fā)癥[3]，并可有效地降低死亡率及髖內(nèi)翻。Horoitz報(bào)道[4]粗隆間骨折采用牽引保守治療死亡率達(dá)34.6%，而手術(shù)治療死亡率為17.5%，由此可見，積極的手術(shù)治療能使患者早期功能鍛煉，避免長(zhǎng)期臥床，對(duì)減少并發(fā)癥及病死率，提高患者生活質(zhì)量有重大意義。在臨床工作中，骨科醫(yī)生應(yīng)該與內(nèi)科醫(yī)生協(xié)作，術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)后積極治療，嚴(yán)觀病情變化，能顯著降低病人術(shù)后死亡率，本組63例中，經(jīng)隨訪1例術(shù)后4個(gè)月因心梗死亡。

手術(shù)治療的目的是要達(dá)到骨質(zhì)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，DHS是國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)專為股骨粗隆間骨折設(shè)計(jì)改進(jìn)的內(nèi)固定物，是公認(rèn)的較為理想的固定方法。該方法具有固定牢靠，抗彎強(qiáng)度大等優(yōu)點(diǎn)，且具有靜力加壓作用和動(dòng)力加壓作用[5]。老年人骨質(zhì)條件差，多伴有骨質(zhì)疏松等問題，骨質(zhì)疏松可導(dǎo)致股骨頭頸部強(qiáng)度下降，使內(nèi)固定穩(wěn)定性差，甚至內(nèi)固定失效，在臨床工作中因充分認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)。

[1]趙炬才,張鐵良.髖關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1992:235～236.

[2]孫昌俊,閆連元,金立國(guó),等.DHS微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折268例[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(8):661～662.

[3]黃山東，尹慶水，尹飚，等.AO動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].臨床骨科雜志，2004，7(2)：197～198.

[4]盧世壁，主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].第9版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003:2130.

[5]王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等.骨折治療的AO原則[M].北京：華夏出版社，2003：441,444.