洛山

(河南省鄭州市第三人民醫(yī)院 河南鄭州 455000)

原位肝切除術(shù)又稱逆行肝切除術(shù)，是王成恩等于1962年創(chuàng)立的按腫瘤手術(shù)治療原則而設(shè)計(jì)的較為嚴(yán)格的規(guī)則性切除術(shù)。具有減少腫瘤擴(kuò)散機(jī)會(huì)、避免術(shù)后肝功衰竭及術(shù)中空氣栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)。我院從2005年1月至2008年10月對(duì)15例肝癌病人進(jìn)行了原位肝切除手術(shù)的治療，現(xiàn)對(duì)其臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例行原位肝切除術(shù)患者，男性10例，女性5例，年齡在31～70歲，平均年齡42.1歲。HBsAg或抗-HBc陽性15例,其中13例有明顯肝硬化。腫瘤部位:右肝葉8例,中肝葉4例,左肝葉3例。腫瘤直徑在8～26cm，平均直徑在13.1cm。肝細(xì)胞癌9例,膽管細(xì)胞癌5例,未分化癌1例。15例中13例原發(fā)于肝臟,侵犯膈肌4例,侵犯結(jié)腸肝曲或升結(jié)腸2例、侵犯膈肌和右下肺與侵犯空腸各1例。2例為繼發(fā)性肝癌,其中胃癌侵犯肝臟1例,膽囊癌侵犯肝臟1例。

1.2 方法

腹部正中切口，用支架拉鉤調(diào)拉上腹壁，游離廉狀韌帶、肝圓韌帶、冠狀韌帶，下方繞臍，上面切除劍突，如作右半肝切除或?yàn)轶w積較大的肝癌做左半肝切除，可加行右側(cè)第6肋間切口或切斷上下肋骨作胸腹聯(lián)合切口入路。本術(shù)式強(qiáng)調(diào)入腹后先不搬動(dòng)肝臟，原位解剖離斷肝實(shí)質(zhì)肝門的管道結(jié)構(gòu)。結(jié)扎切斷受累側(cè)G1isson管道系統(tǒng)的分支后，開始離斷肝實(shí)質(zhì)，斷肝前先將肝上下腔靜脈外側(cè)的后腹膜切開，用手指自上至下將下腔靜脈外側(cè)緣與后腹壁分開，以確定擬切病肝的界線。以右半肝切除為例，斷肝時(shí)自膽囊床尖端開始，沿分界線向上、向后擴(kuò)展，先向第一肝門方向離斷肝實(shí)質(zhì)，到肝臟橫裂時(shí)遇到增厚的G1isson包膜構(gòu)成的肝門板時(shí)宜切斷；再向上后擴(kuò)展到肝實(shí)質(zhì)中部時(shí)，遇到肝中靜脈主干分出的進(jìn)入右前葉上下段間的主支，即行結(jié)扎切斷；到達(dá)肝門右緣找到肝右靜脈，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)切斷、結(jié)扎后縫扎，此時(shí)，右半肝已完全斷離。切斷右半肝的冠狀韌帶和腹膜反折后，即可用手指將整個(gè)病肝自肝臟的裸區(qū)分離下來，最后切斷三角韌帶。如腫瘤與服肌有粘連，可用電刀將部分脫肌一并切下。不論肝門解剖是否完整,肝十二指腸韌帶均放置Fr12導(dǎo)尿管備作第一肝門阻斷。

2 結(jié)果

15例采用原位切肝術(shù)治療的肝癌病人中，術(shù)中10例成功放置繞肝提帶。右肝切除5例,右肝并膈肌切除3例,右肝并膈肌切除1例,右肝并右半結(jié)腸切除1例,左肝切除3例,左肝并空腸切除1例,左肝并全胃及部分胰腺切除1例，手術(shù)時(shí)間為130～240min。術(shù)中出血量在400～2500mL,平均1700mL，術(shù)中發(fā)生DIC1例，無術(shù)中死亡病例。術(shù)后隨訪1～5年，1年內(nèi)死亡1例，死于肝功能衰竭,2年內(nèi)死亡3例,其中死于肝腎功能衰竭各1例，1例死于消化道出血。1年失訪1例，其他病人仍在隨訪中。

3 討論

傳統(tǒng)肝臟腫瘤切除手術(shù)必須先分離腫瘤周圍粘連組織、離斷肝臟周圍韌帶、阻斷術(shù)側(cè)肝臟血流，游離出要切除的肝臟，然后再切除肝臟。這種要求只有在術(shù)野暴露良好、術(shù)中失血少、余肝足夠大的情況下容易實(shí)現(xiàn)，而當(dāng)腫瘤巨大、與周圍組織粘連程度嚴(yán)重、腫瘤侵犯周圍組織時(shí)，術(shù)野難以顯露、術(shù)中出血不容易控制，手術(shù)成功率很低。原位肝切除術(shù)又稱前入路肝切除術(shù)或逆行肝切除術(shù),是指在肝切除術(shù)中,首先行入肝和出肝血流阻斷后、完全橫斷肝實(shí)質(zhì),最后分離肝臟周圍韌帶移除標(biāo)本[2]。原位肝切除術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)減少了腫瘤擴(kuò)散機(jī)會(huì)，原位肝切除術(shù)中，很少擠壓腫瘤,減少了醫(yī)源性播散的機(jī)會(huì)。在分離切除腫瘤要前先切斷需要切除肝葉的出入血流和膽管,避免了術(shù)中血行轉(zhuǎn)移的可能。(2)避免肝腎功能衰竭。原位肝切除術(shù)，用手指斷肝,只要?jiǎng)幼鬏p柔、不會(huì)造成大的血管破裂,即使有較大出血、立刻用手指壓迫縫扎即可止血。(3)提高了肝癌切除率，橫膈、腹后壁及其周圍組織受侵犯的肝癌病人得到腫瘤切除機(jī)會(huì)。(4)手術(shù)簡便，易于操作。手術(shù)不需要器械，減少了肝臟損傷，手術(shù)用手指由淺入深、從易到難捏斷肝實(shí)質(zhì),遇管道逐一鉗夾切斷、最后一起結(jié)扎,縮短了手術(shù)時(shí)間。

本組病例中,腫瘤較大，平均13.1cm，且有7例患者侵犯膈肌、結(jié)腸、肺等組織，但術(shù)后病人情況較好，僅有1例發(fā)生DIC1，無術(shù)中死亡病例，隨訪發(fā)現(xiàn)1年內(nèi)死亡1例。說明該手術(shù)方法是可行的。原位肝切除術(shù),與常規(guī)肝切除術(shù)相比,在手術(shù)出血、術(shù)后轉(zhuǎn)移、生存率等方面均有明顯優(yōu)勢[3]，是一種簡便、安全、實(shí)用的方法。

[1]熊奇如,耿小平.前入路肝切除技術(shù)探討[J].肝膽外科雜志,2001,9(5):327.

[2]Lai E C,Fan S T,Lo CM, et al.Anterior app roach for difficultmajor right hepatectomy[J].World J Surg,1996,20(3):314～317.

[3]朱化剛,耿小平,孟翔凌.逆行法“前入路”肝切除技術(shù)[J].國外醫(yī)學(xué)外科分冊,2003,30(2):79～81.