任海濤

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院骨科 北京 100029)

老年血栓性疾病(senile thrombotic disease )是指:血液成分在心臟和(或)血管腔內(nèi)形成的血凝塊,稱為血栓形成。臨床上出現(xiàn)血栓的病理現(xiàn)象,稱為血栓性疾病。根據(jù)血栓形成的部位可分為動(dòng)脈血栓性疾病(冠心病、缺血性腦血管病及糖尿病等)。與靜脈血栓性疾病(肺梗死及深層靜脈血栓形成)兩類[5]。血栓性疾病發(fā)病率隨增齡而升高,在美國(guó)每年老年人患本病人數(shù)已達(dá)20萬(wàn),其中死亡5萬(wàn)人,我國(guó)雖低于歐美國(guó)家但因人口眾多發(fā)病人數(shù)也相當(dāng)可觀[5]。我科于2002年9月至2010年4月共收治髖部骨折的高齡患者304例,并發(fā)下肢動(dòng)脈栓塞2例,深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)9例,肺栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE)4例,下肢動(dòng)脈栓塞發(fā)生率為0.7%,DVT發(fā)生率為3%,PTE發(fā)生率為1.3%,現(xiàn)將我科采取的預(yù)防護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組髖部骨折患者304例,男102例,女202例平均77.5歲。其中60～69歲59例,70～79歲141例,80歲以上的104例。股骨粗隆間骨折158例,股骨頸骨折146例,行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)38例,股骨頭置換術(shù)81例,復(fù)位內(nèi)固定術(shù)185例。骨折前合并有糖尿病68例、冠心病95例,動(dòng)脈粥樣硬化癥60例,房顫18例,高血壓132例,腦梗51例,其中許多患者同時(shí)合并幾種內(nèi)科疾病。本組2例下肢動(dòng)脈栓塞,9例DVT,4例PTE的患者中,術(shù)前均合并糖尿病、高血壓、心血管疾患等,其中1例DVT繼發(fā)PTE。

2 方法

2.1 對(duì)入院患者進(jìn)行全面綜合評(píng)估、加強(qiáng)宣教

患者入院后護(hù)士詳細(xì)詢問(wèn)病史,對(duì)高齡患者合并動(dòng)脈粥樣硬化、慢性肺栓塞、糖尿病、心腦血管疾病、高血壓、心功能不全、肥胖等高危因素的患者,進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估,針對(duì)血栓性疾病高發(fā)的危險(xiǎn)因素向患者講解發(fā)生的原因及后果,引起患者的重視,講解術(shù)后功能鍛煉對(duì)預(yù)防血栓的重要性,使患者懂得在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下積極主動(dòng)配合護(hù)理治療及康復(fù)鍛煉。術(shù)前評(píng)估患者心功能情況,控制血壓、血糖,預(yù)防心腦血管病,進(jìn)行心電圖、胸片、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等測(cè)定。術(shù)前糾正患者不良的生活習(xí)慣如:勸導(dǎo)吸煙者戒煙,防止尼古丁刺激引起靜脈收縮。囑患者攝入低膽固醇、低脂,富含纖維素的飲食。多飲水,保持大便通暢,避免因便秘增加腹壓,影響下肢靜脈回流。

2.2 密切觀察病情變化

圍手術(shù)期的觀察對(duì)早期發(fā)現(xiàn)血栓極其重要:(1)動(dòng)脈血栓的征象①疼痛:包括肢體疼痛、胸痛。②腫塊:肢體局部出現(xiàn)腫塊。③無(wú)脈:足背動(dòng)脈博動(dòng)消失。④蒼白:肢體遠(yuǎn)端手指和足趾皮膚蒼白。特別是下肢抬高后皮色迅速變白。⑤壞死:下肢遠(yuǎn)端壞死、變黑。⑥其他內(nèi)科表現(xiàn):如胸悶、呼吸困難、不能平臥、口角流誕、語(yǔ)言不利、半身麻木等。(2)重要臟器動(dòng)脈血栓的表現(xiàn)①心肌梗死:胸痛、SI段抬高。②腦梗死:偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙。③肺梗死:呼吸困難、胸痛咳嗽、咯血。(3)深靜脈血栓形成的征象下肢深靜脈血栓形成,臨床表現(xiàn)為下肢腫脹,局部皮溫升高,濕疹,潰瘍等。本組有3例肺栓塞患者有輕微的臨床癥狀,偶感咳嗽,胸悶憋氣,無(wú)咯血,昏厥,呼吸困難的癥狀,經(jīng)胸片、D-Dimer、血?dú)夥治龅染C合檢查確診為肺栓塞,本組2例下肢動(dòng)脈栓塞患者患肢出現(xiàn)皮膚蒼白、皮溫低、觸痛、足背動(dòng)脈博動(dòng)消失等癥狀,經(jīng)彩色多普勒超聲確診下肢動(dòng)脈栓塞。9例DVT有患肢腫脹,皮膚溫度升高、疼痛逐漸加重、壓痛明顯,經(jīng)彩色多普勒超聲確診為DVT,均給予及時(shí)診治,取得滿意療效。

2.3 患肢的管理

(1)給予患肢下方墊入適當(dāng)厚度的軟枕,髖膝關(guān)節(jié)稍屈曲,使之高出心臟水平20～30cm,但避免在 窩下墊枕。穿醫(yī)用彈力襪,醫(yī)用彈力襪可促進(jìn)下肢靜脈血回流,預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后密切觀察患肢傷口有無(wú)滲血,傷口引流接負(fù)壓吸引,保持有效負(fù)壓及通暢,防止引流管扭曲、堵塞,若引流不暢易導(dǎo)致局部血腫,壓迫血管使血流緩慢。觀察患肢皮膚溫度、顏色、感覺(jué),足背動(dòng)脈博動(dòng)情況,肢體有無(wú)腫脹及腫脹程度等。

(2)早期進(jìn)行患肢功能鍛煉,每天指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)及用力背伸跖曲運(yùn)動(dòng),每個(gè)動(dòng)作保持10s,20次/組,4組/d,被動(dòng)擠壓腓腸肌及按摩下肢肌肉,從踝關(guān)節(jié)開(kāi)始逐漸按摩至腹股溝區(qū),10～15min1次。指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈、伸直膝關(guān)節(jié)、繃緊腿部肌肉,收縮5s,放松5s,使股四頭肌和小腿肌肉等長(zhǎng)收縮。對(duì)于不能主動(dòng)配合的患者,給予被動(dòng)活動(dòng)及按摩,改變血流滯緩狀態(tài)。

2.4 體位的管理

手術(shù)麻醉恢復(fù)后,指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸,每2～4小時(shí)變換體位1次,給予翻身拍背咳痰,協(xié)助用健側(cè)下肢和雙上肢支撐床面做抬臀動(dòng)作。指導(dǎo)雙上肢做上舉、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng),健側(cè)下肢做直腿抬高、屈伸髖、膝、踝、足趾各關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。這些活動(dòng)可加速血液流速,預(yù)防DVT的發(fā)生。

2.5 疼痛管理

及時(shí)觀察掌握患者疼痛的部位、性質(zhì)和程度,針對(duì)不同的疼痛給予相應(yīng)的治療處理。我科常規(guī)術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵止痛,未用鎮(zhèn)痛泵者需要時(shí)及時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑如杜冷丁50mg皮下注射,用藥期間注意加強(qiáng)對(duì)呼吸的觀察。

2.6 血管的管理

保護(hù)血管,避免輸入對(duì)靜脈壁有刺激的藥物。套管針留置3d拔除重置,避免在下肢靜脈輸液,尤其避免對(duì)股靜脈和股動(dòng)脈的穿刺。靜脈穿刺時(shí)預(yù)防靜脈壁受損,有計(jì)劃的使用上肢靜脈輸液,避免在同一靜脈同一部位反復(fù)穿刺,輸液結(jié)束時(shí)采用正壓封管的方法,用生理鹽水2～3mL即邊注藥邊退針,避免藥液殘留損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。

2.7 用藥的管理

依發(fā)展階段選藥:(1)高凝狀態(tài):尚未形成血栓,此階段應(yīng)用以下措施。①抗血小板療法:可選用腸溶阿司匹林(50～100mg/d)。用藥期間,用血小板聚集試驗(yàn)監(jiān)護(hù)。此類藥物對(duì)動(dòng)脈血栓性疾病有一定的療效。②抗凝療法:阻止血栓的形成與擴(kuò)大,但對(duì)已形成的血栓無(wú)效。肝素在防治急性靜脈血栓形成,尤其是周圍靜脈和肺栓塞有較好的療效,我科采用低分子肝素腹壁皮下注射的方法預(yù)防術(shù)后血栓,根據(jù)體重給予0.4～0.6mL,每日1次,持續(xù)10d。用藥期間,密切觀察傷口引流量、皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、淤斑及鼻腔、牙齦有無(wú)異常出血、針眼有無(wú)滲血,進(jìn)行凝血酶源時(shí)間監(jiān)測(cè)。華法林常用于慢性靜脈血栓形成,監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間維持在25～30s,過(guò)量可用維生素K對(duì)抗。③降低血黏度療法:選用低分子右旋糖酐250～500mL靜脈緩慢滴注,每日1次,7d為1個(gè)療程。但有資料顯示,低右易造成出血傾向,誘發(fā)心衰,應(yīng)予注意;(2)血栓形成:采用溶栓療法僅適應(yīng)于新近形成的急性動(dòng)靜脈血栓,其療效與血栓形成的時(shí)間有關(guān)。(3)血栓栓塞:應(yīng)用抗血栓療法或手術(shù)取栓[5]。本組2例下肢動(dòng)脈栓塞,9例DVT,4例肺栓塞PTE,經(jīng)抗凝、溶栓、手術(shù)取栓等治療,取得了滿意療效。

3 討論

老年人具備血栓形成3大因素:(1)血管壁的損傷;(2)血液凝固性增高;(3)血流的速度減慢、停滯或有旋渦。老年人的血管多有不同程度的粥樣硬化和血管內(nèi)皮損傷,清除凝血酶的能力減弱,不能抑制血小板凝集。再加上血管壁深層的膠原纖維和基底膜暴露,也有促進(jìn)血栓形成的作用[5]。不良生活習(xí)慣如吸煙可使血管收縮,血壓上升,脂代謝紊亂,血管硬化,增加血液粘稠度,使血流緩慢,易促成微小血塊生成,進(jìn)而凝聚成以堵塞血管的大凝塊。另外,骨折創(chuàng)傷手術(shù)應(yīng)激可使血細(xì)胞、血小板黏附性增強(qiáng),纖維蛋白、血小板增多;手術(shù)造成失血、脫水導(dǎo)致血液濃縮,血細(xì)胞相對(duì)增多;均可使血液處于高凝狀態(tài)。骨折創(chuàng)傷術(shù)后肢體活動(dòng)受限,需長(zhǎng)時(shí)間臥床,心輸出量減少,靜脈回流緩慢,均使得血流處于相對(duì)淤滯的狀態(tài),是易致血栓形成的原因。疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)可引起血小板粘附功能增強(qiáng),纖溶功能降低,使得病人處于一種高凝狀態(tài),加之疼痛引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,兒茶酚胺水平增高,小血管收縮,極易形成血栓栓塞。術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)體位、下肢過(guò)度牽拉和旋轉(zhuǎn)、深靜脈和靜脈穿刺等操作均可直接或間接損傷血管壁,增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)以上高危因素,對(duì)高齡患者要做好術(shù)前細(xì)致的評(píng)估,積極控制原發(fā)病,糾正患者不良的生活習(xí)慣,降糖降脂控制血壓,糾正心律失常,及時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)監(jiān)控心房血拴,術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密的觀察,在強(qiáng)化抗凝、鎮(zhèn)痛治療的同時(shí),同時(shí)給予正確的體位管理,早期進(jìn)行患肢的功能鍛煉,促進(jìn)患肢血液循環(huán)。國(guó)外報(bào)道髖部骨折患者心腦血管意外1%[7],DVT發(fā)生率為超過(guò)42%[8],肺栓塞(PTE)發(fā)病率15.9%,致命性PE1.9%[6],我科的DVT發(fā)生率為3%,PTE發(fā)生率為1.3%,無(wú)心腦血管病的發(fā)生。以上綜合的護(hù)理管理作用于臨床,促使我科的心腦血管事件、DVT、PTE發(fā)生率均低于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道。血栓性疾病嚴(yán)重危害老年人的生命安全和生命質(zhì)量,其發(fā)病率和病死率居各種疾病之首,護(hù)士在臨床護(hù)理中應(yīng)掌握高危人群存在的危險(xiǎn)因素,針對(duì)高危因素進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性的積極有效的全方位的綜合護(hù)理管理,真正做到以預(yù)防為主,早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療,才能有效降低血栓性疾病的發(fā)生。

[1]汪鐘,鄭植栓.現(xiàn)代血栓學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1997.

[2]黃新艷,胡三蓮.高齡患者人工全關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈栓塞的預(yù)防[J].上海護(hù)理,2009,9(2).

[3]程建華.老年人圍手術(shù)期處理[M].貴陽(yáng):貴州科技出版社,1997.

[4]羅明.心血管疾病新論[M].上海:同濟(jì)大學(xué)出版社,2006.

[5]蹇在金.現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)精要[M].長(zhǎng)沙市:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1999.

[6]Dahl OE,Caprini JA,Colwell CW Jr,et al.Fatal vascular outcomes following major orthopedic surgery[J].Thromb Haemost,2005,93(5):860～886.

[7]Lawrence VA,Hilsenbeck SG,Noveck H,et al.Medical complications and outcomes after hip fracture repair[J].Arch Intern Med,2002,162(18):2053～2057.

[8]Piovella F,Wang CJ,Lu H,et al.Deep-vein thrombosis rates after major orthopedic surgery in Asia.An epidemiological study based on postoperative screening with centrally adjudicated bilateral venography[J].J Thromb Haemost,2005,3(12):2664～2670.