譚雷 楊晨

(1.吉林省四平市結(jié)核病醫(yī)院; 2.吉林省四平市愛齡奇醫(yī)院 吉林四平 136000)

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜,或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。一般常急性發(fā)病,但也可緩發(fā)。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽伴病側(cè)胸痛、氣急等。大量胸液壓迫肺臟和心、血管,呼吸面積及心搏出量減低,患者可出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸,并有紫紺。近3年我們采用自制的中藥柴硝湯配合西醫(yī)化療,治療結(jié)核性滲出性胸膜炎,取得良好療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組74例,其中男性31例占41.89%,女性43例占58.11%;年齡16～56歲,平均43.6歲;病程10d～1年。

1.2 臨床表現(xiàn)

伴有咳嗽者62例,發(fā)熱、盜汗者48例,胸痛者31例,不同程度胸悶、呼吸困難26例。影像學(xué)檢查:彩超和X線胸片或肺CT檢查,其中右側(cè)胸腔積液39例,左側(cè)30例,雙側(cè)5例;胸腔積液大量者21例,中量者49例,少量者4例。結(jié)核菌試驗(yàn)均顯示為陽性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按第7版內(nèi)科學(xué)教材(人民衛(wèi)生出版社)中的結(jié)核性滲出性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn),胸腔積液量根據(jù)X線和彩超檢查,亦按上述標(biāo)準(zhǔn)劃分等級。少量積液為200～500mL,中量積液500～1500mL,大量積液1500mL以上。

2 治療方法

2.1 西醫(yī)抗結(jié)核藥物治療,根據(jù)病人的年齡、體重調(diào)整藥物劑量,主要應(yīng)用異煙肼、利福平,可根據(jù)病情加用吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等

一般采用異煙肼(INH)和利福平(RFP)或異煙肼(INH)、乙胺丁醇(EMB)聯(lián)合治療。異煙肼(INH)0.3g/d、頓服,利福平(RFP)0.45～0.6g/d、頓服,乙胺丁醇(EMB)0.75g/d、頓服,上述口服藥物均連續(xù)服用1.0～1.5年。治療過程必須注意抗結(jié)核藥物的副作用,如聽力的變化、視覺的變化和肝功能等,發(fā)生時(shí)應(yīng)根據(jù)情況減量或停用。

2.2 中醫(yī)治療

我們自擬柴硝湯:柴胡、芒硝(后下)、桔梗、白芥子、車前子、黃連、葶藶子、瓜蔞、姜半夏。伴氣虛者加黃芪;脾陽不振、水濕內(nèi)停加苓桂術(shù)甘湯;有外感者加桂枝、荊芥;胸脅痛甚有淤血加元胡、郁金。以生姜3片為引。根據(jù)年齡和體重調(diào)整中藥劑量,每日1劑水煎后分2次口服,應(yīng)用療程為2～6周。

3 治療結(jié)果

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床治愈:胸水完全消失,臨床癥狀改善。好轉(zhuǎn):胸水明顯減少,臨床癥狀緩解。無效:胸水無明顯減少,臨床癥狀無改善。

3.2 結(jié)果

所有74例患者經(jīng)過4～6周治療,臨床治愈65例占總數(shù)的87.84%;好轉(zhuǎn)9例;無效0例。同時(shí)伴有肺門和肺內(nèi)結(jié)核的患者,經(jīng)過治療后復(fù)查X線病情基本穩(wěn)定。

4 討論

結(jié)核性胸膜炎是由于結(jié)核桿菌感染胸膜,使胸膜高度致敏,則炎癥滲出量多,而發(fā)展為滲出性胸膜炎。如積液久不吸收,可使胸膜肥厚呈纖維化,機(jī)化而使胸廓變形,影響呼吸功能,從而影響生活運(yùn)動(dòng)。臨床上常分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸三種類型。胸腔積液多為單側(cè)性,胸膜的血行播散性結(jié)核多為雙側(cè)性。胸膜除纖維蛋白滲出外,尚有從毛細(xì)血管滲出的血漿積聚于胸腔中,自微量至數(shù)升。胸腔積液少者或積液雖多,經(jīng)適當(dāng)治療吸收很快者,可不引起胸膜增厚。積液量多且遲不吸收者,大量纖維蛋白沉著于胸腔,可引起包裹性或廣泛胸膜增厚。

西醫(yī)對本病多采用胸腔穿刺抽液,應(yīng)用抗生素、抗結(jié)核、激素等藥物治療,不良反應(yīng)較多,易損傷肝腎等器官,且不易徹底治愈,易復(fù)發(fā)或遺留后遺癥。中醫(yī)認(rèn)為本病多屬“胸痛”、“咳嗽”、“發(fā)熱”等范疇,外感陽熱之邪,邪正相抗,陽盛于外,故發(fā)熱畏塞。熱乘于上,首取犯肺,肺失清肅則咳嗽。血虧屬陰,賴陽氣以運(yùn)行,氣行血亦行,氣滯則血凝。邪毒蘊(yùn)結(jié)于胸,阻礙氣機(jī),脈絡(luò)瘀滯,血運(yùn)不暢,致不通則痛,故出現(xiàn)劇烈胸痛,隨呼吸運(yùn)動(dòng)而加劇,元?dú)馓澓募‰硭沙?津失氣攝,則容易出汗,身體虛弱無力,飲停于胸,清陽失于輸布,肺氣受損,肺絡(luò)陽氣不充,則氣促、紫紺、呼吸困難、端坐呼吸而不能平臥。本病的治療多選用十棗湯、控涎丹攻逐水邪。但由于水邪驟去,正氣沒有來復(fù)之機(jī),胸膜沒有修復(fù)時(shí)間,肺的宣發(fā)肅降功能一時(shí)不能正常運(yùn)行,反使水飲反流原處,越攻水飲反而更多。我們采用的柴硝湯是緩攻之法,可使積液緩消漸散,胸膜有修復(fù)時(shí)間,正氣有來復(fù)之機(jī),臟腑有調(diào)整之時(shí)。其中柴胡疏肝理氣,芒硝軟堅(jiān)化痰,桔梗載藥上行達(dá)病所,瓜蔞、姜半夏祛胸膜之痰,葶藶子、車前攻逐水邪,黃連清郁熱。共奏理氣化痰、攻逐水飲的功效,達(dá)到標(biāo)本兼治之功。

最后需要說明的是,結(jié)核性胸膜炎是由于結(jié)核菌感染導(dǎo)致的為本,胸腔積液是癥狀為標(biāo),故抗癆治療勢在必行,不可忘其根本。若不抗癆治本,有致結(jié)核菌播散,病情惡化之虞。

[1]周磊,張春強(qiáng).結(jié)核性滲出性胸膜炎發(fā)生胸膜增厚因素的探討[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,2:57.

[2]曹廣福,李保林,高立春,等.重視結(jié)核性胸膜炎的規(guī)范治療-兼與邢祖林醫(yī)師商討[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,8:57.