李 良,岳增輝,葉 禹

(湖南中醫(yī)藥大學,湖南長沙 410007)

腦卒中是嚴重危害人類健康的疾病,其發(fā)病率、致殘率及死亡率較高。在我國,約有 80%的腦卒中患者遺有不同程度的功能障礙,其中偏癱發(fā)生率最高,是直接影響患者生存質量的主要原因。腦卒中偏癱后 3周內,幾乎 90%的患者將發(fā)生痙攣。Brunnstrom分級理論認為,偏癱恢復過程中,痙攣出現(xiàn)在痙攣期和聯(lián)帶運動期,在此期間,如何誘導分離運動的產(chǎn)生、抑制痙攣是偏癱康復中需要解決的重要問題,而目前,偏癱痙攣狀態(tài)臨床治療尚缺乏較好的治療手段,如何有效地抑制痙攣仍然是目前醫(yī)學研究的主要內容及難題。近年來,大量的臨床研究證實了針灸治療腦卒中偏癱具有改善中樞神經(jīng)功能的作用,對于腦損傷后功能重塑有積極作用,是治療、緩解腦卒中偏癱肢體痙攣的重要方法,現(xiàn)對其治療機制研究概述如下。

1 與低級運動中樞相關的實驗研究

1.1 對脊髓內神經(jīng)遞質及其受體的影響 馮媛[1]研究發(fā)現(xiàn)電針治療可以顯著降低實驗動物中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干、脊髓頸膨大組織中 mG1uR1mRNA表達,并可以顯著降低實驗動物脊髓組織中 mG1uR1受體表達,影響受體功能,減少受體數(shù)量或減弱其敏感性,有效降低亢進的肌張力和牽張反射。電針治療使 mG1uR1受體的下調,興奮性氨基酸水平下降,發(fā)揮其突觸前、突觸后效應。mG1uR1受體的下調可能是電針緩解腦卒中后肢體痙孿的機制之一。據(jù)研究,較高頻率電刺激促進脊髓中強啡肽的釋放,抑制脊髓前角細胞的興奮性,起到緩解肌肉痙攣的作用[2]。其作用機制是：①大鼠經(jīng)電刺激后可選擇性引起強啡肽物質增多;②向大鼠脊髓蛛網(wǎng)膜下腔注射大劑量強啡肽 A可使肌張力降低;③家兔實驗中用束窄脊髓的方法造成肌痙攣的模型,這種痙攣可被鞘內注射 Kappa型阿片受體激動劑U50488所解除,提示其解痙作用有可能是通過 Kappa型阿片受體而完成[3]。

1.2 對 H反射的影響 金榮疆等[4]發(fā)現(xiàn)電針陽陵泉能夠明顯的抑制 H反射的亢進和改善 H反射恢復曲線,說明實驗性腦梗死大鼠經(jīng)過電針陽陵泉治療后,脊髓運動神經(jīng)元興奮性得到了有效地抑制,提示降低腦梗死后脊髓運動神經(jīng)元興奮性可能是電針治療腦卒中后偏癱肢體痙攣的內在機制之一。YuYH等[5]用電生理技術評價了針刺治療肌痙攣的效果,發(fā)現(xiàn)針刺能明顯延長 H反射的恢復時間。Nabeta R[6]的研究結果顯示：輕刺激可改善腦血管疾病病人臨床表現(xiàn)、肌電圖表現(xiàn)及 H反射,但強刺激不能改善脊神經(jīng)功能和 H反射。王國祥等[7,8]研究發(fā)現(xiàn)針刺后患側上肢橈側腕屈肌 H/Mmax明顯降低,說明針刺對中風后處于異?；顒訝顟B(tài)的脊髓運動神經(jīng)元具有抑制調節(jié)功能,減弱脊髓中樞對骨骼肌的下行性興奮作用,從而起到降低肌緊張、緩解肢體痙攣的作用。

1.3 對 F波的影響 于學平[9]的臨床試驗結果表明中風上肢痙攣狀態(tài)病人肌電圖表現(xiàn)為巨大 F波,即波幅增高、時限增寬、閾值變小;治療后兩組病人 F波的波幅降低、時限縮短、閾值變大,經(jīng)統(tǒng)計學處理,經(jīng)筋刺法組三項指標均有顯著性差異,而傳統(tǒng)針刺法的波幅和時限變化無顯著性差異,閾值變化雖有顯著性差異,但不如經(jīng)筋刺法組。

1.4 對脊神經(jīng)興奮性的影響 于學平等[9]認為,中風上肢痙攣狀態(tài)的病人存在脊髓前角細胞興奮性增高,病理性牽張反射亢進,適當?shù)尼槾讨委熌芤种萍顾枨敖羌毎呐d奮性,對病理性神經(jīng)活動有良好的調整作用。王子臣等[10]于“反射亢進期”采用調節(jié)督脈的治法,針對大腦皮層對脊髓節(jié)段反射調節(jié)減弱的病理特點,用“調督通陽法”對抗脊髓節(jié)段反射亢進,使氣至督脈,而督脈緊靠脊髓,通過針刺的良性調整作用,降低脊髓節(jié)段反射亢進,有效緩解肌張力增高、腱反射亢進。夾脊穴區(qū)分布有脊神經(jīng)后支并涉及脊神經(jīng)前支與交感神經(jīng)干,每一后支與相鄰上下位 1～2節(jié)段脊神經(jīng)后支有纖維聯(lián)接,程金蓮等[11]對夾脊穴區(qū)進行針刺,有可能影響脊髓(和)運動神經(jīng)元相互作用,調整脊髓牽張反射以及平衡運動系統(tǒng)功能,從而調整肢體肌張力狀態(tài)。MilanovI[12]針刺選用“馬丹陽十二穴”和腰俞、脊中、啞門,結果顯示電針對增強的肌張力有降低作用,而對其他指征沒有影響,其作用機制是通過增強突觸前抑制和降低運動神經(jīng)元活動而實現(xiàn)的。

1.5 針刺拮抗肌對肌痙攣的影響 研究發(fā)現(xiàn)針刺可以興奮Ⅰ～Ⅳ類神經(jīng)參與針刺信息的傳遞,使針刺信息傳入脊髓引起牽張反射使癱瘓肌肉產(chǎn)生自主性收縮,而癱瘓肌肉興奮后就會與拮抗肌達成新的平衡[13]。王英姿等[14]選取痙攣肌劣勢側即拮抗肌附近的穴位,在電針儀斷續(xù)波的動力作用下,來自拮抗肌肌梭的沖動沿著Ia纖維上行,脊髓通過中間神經(jīng)元的抑制作用使痙攣肌的活動受到抑制,從而達到平衡肌張力,對抗痙攣的目的。Yu YH等[5]發(fā)現(xiàn),針刺健側肢體和患側肢體拮抗肌可通過負反饋機制使脊神經(jīng)元興奮性降低,從而緩解肌痙攣。李佩芳[15]在痙攣肢體使用拮抗肌腧穴透刺法,配合肌張力平衡技術,使痙攣肌和拮抗肌受到交替平衡刺激,達到生物力學平衡,有效緩解痙攣。

2 與高級運動中樞相關的實驗研究

2.1 對腦神經(jīng)遞質及其受體的影響 針刺可誘導促進遞質和神經(jīng)肽的釋放。岳增輝等[16]研究發(fā)現(xiàn),針灸可降低腦脊液中 Glu,同時升高 GABA,從而降低 Glu/GABA的比值,經(jīng)筋刺法作用明顯,可能通過神經(jīng) -體液途徑,調整腦內的代謝狀態(tài),使興奮性氨基酸的含量下降,抑制性氨基酸水平升高,異常興奮的傳導得以抑制,從而起到緩解肢體痙攣狀態(tài)的作用[17]。楊進廉等[18]對痙攣大鼠模型實行不同部位針刺后發(fā)現(xiàn),針刺可明顯降低異常增高的海馬興奮性氨基酸(EAAS)、Glu、Asp、Gly水平,明顯升高海馬 GABA水平,從而預防腦缺血和缺血再灌注神經(jīng)元的損傷。針刺陽陵泉抗痙攣可能是通過激發(fā) GABA分泌起作用[19]。GABA是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中主要的抑制性神經(jīng)遞質,外源性給予GABA擬似物及其受體激動劑,均能減輕興奮性毒性損傷[20,21]。GABA與神經(jīng)元 GABA受體連接,觸發(fā)神經(jīng)元細胞膜上的離子通道如 Cl-、Ca2+通道的的改變,影響神經(jīng)元細胞的電活動,產(chǎn)生突觸前抑制。而 GABA抗痙攣的機制是通過 GABAB受體與其激活劑特異性結合,激活 G蛋白,降低突觸前膜鈣離子通透性,抑制鈣離子內流,產(chǎn)生突觸前抑制或通過激活鉀離子通道產(chǎn)生慢抑制性突觸后電位(IPSP)及突觸抑制,從而緩解肌痙攣[22]。由于GABA能中間神經(jīng)元與Ia傳入纖維末梢存在軸突-軸突的連接,Ia傳入纖維細胞膜的超極化可使其興奮性降低,從而減少了從 Ia傳入纖維向運動神經(jīng)元的遞質釋放,從而使運動神經(jīng)元興奮性下降,使肌張力降低[23],電針陽陵泉可以改善腦卒中后由于缺血、缺氧所導致的 GABA受體功能受損,增加 GABAB受體的表達,提高 GABAB受體興奮后在突觸前、突觸后的抑制作用,減少興奮性神經(jīng)遞質的釋放,從而達到緩解腦卒中后偏癱肢體痙攣的目的[24]。

2.2 改善腦部血供 黃泳[25]以恒河猴為研究對象,用介入法制作大腦中動脈栓塞模型,以 SPECT顯像法檢測頭電針后病變局部血流,結果頭電針可使缺血后腦放射性減低程度顯著改善,表明頭電針可調整腦血流的低灌注狀態(tài),為頭電針治療腦缺血提供了重要的依據(jù)。孫懷玲等[26]用頭穴透刺治療 240例腦卒中患者,發(fā)現(xiàn)可促進腦血管側枝循環(huán)建立,使腦血管擴張,阻力降低,腦血流量增加,促進凝血塊血栓轉化,改善病灶周圍腦細胞的缺血缺氧狀態(tài),起到活血化瘀作用,加快癥狀及體征的好轉,促進癱瘓肢體的恢復,解除癱瘓肢體痙攣。鄭瓊等[27]用調和陰陽法針刺治療后,血漿 TXB2(TXA2的代謝產(chǎn)物)含量明顯下降,6-Keto-PGF1α(PGI2代謝產(chǎn)物)含量卻升高,TXA2與 PGI2建立了新的平衡,腦血管擴張,血管阻力降低,血小板聚集受抑制,腦灌流得到增強,病灶腦部功能得以改善,肢體痙攣得以緩解。趙建國等[28]針刺錐體區(qū)可能通過加強對運動傳導通路的刺激,改善腦病灶區(qū)域的血運,減少某些神經(jīng)毒對腦組織的抑制,同時可能影響到腦源性神經(jīng)生長因子的表達,從而起到促進中樞神經(jīng)功能重組、恢復腦運動功能而解除肢體痙攣、改變異常運動模式的作用。

2.3 抑制中樞神經(jīng)元凋亡 中樞神經(jīng)元凋亡是腦缺血引起選擇性神經(jīng)元丟失的一種重要形式[29]。在缺血性腦卒中的急性期,細胞壞死與細胞凋亡并存,細胞壞死位于缺血中心區(qū),而細胞凋亡主要出現(xiàn)在缺血半暗區(qū),而在缺血性腦卒中遲發(fā)性神經(jīng)元死亡期,則以細胞凋亡為主。針刺可在基因調控水平通過抑制神經(jīng)元凋亡的發(fā)生而達到腦保護目的。駱仲達[30]研究結果提示電針可抑制腦缺血后腦內神經(jīng)細胞的凋亡,對缺血性腦損傷具有一定的保護作用。這可能與電針阻止腦缺血后脂質過氧化連鎖反應、抑制興奮毒性作用和調節(jié)鈣穩(wěn)態(tài)、防止神經(jīng)細胞內鈣超載等有關[31],從而抑制凋亡基因的啟動和促進抗凋亡基因的產(chǎn)生,達到抗凋亡的目的。

2.4 減輕炎癥反應 章薇等[32]所采用的張力平衡針法能有效改善神經(jīng)功能,下調 IL-1及 sICAM-1、sVCAM-1的表達水平,恢復伸、屈肌張力的動態(tài)平衡,促進分離和協(xié)調運動,抑制異常運動模式,說明針刺可以減輕細胞因子 IL-1介導的炎性反應,有利于機體神經(jīng) -內分泌 -免疫網(wǎng)絡的穩(wěn)定性,減少神經(jīng)細胞損害,促進神經(jīng)康復,對腦細胞有一定的保護作用。

2.5 促進神經(jīng)元聯(lián)系再塑 現(xiàn)代康復醫(yī)學認為,腦卒中偏癱后,中樞神經(jīng)可通過各種方式溝通相關的突觸鏈進行功能重組,使患者功能恢復成為可能。肌肉刺激(包括針刺)可誘導促進遞質和神經(jīng)肽的釋放。根據(jù)大腦皮質可塑性研究,改變外周刺激的輸入,可導致大腦皮質功能代表區(qū)的重組,即腦內固有神經(jīng)通路的激活[33]。

3 其他

龔燕等[34]所采用的平衡針刺療法在巨刺的基礎上,結合經(jīng)絡動態(tài)低電阻特征,采用雙側治療的方法,通過對健側經(jīng)絡狀態(tài)的調整,協(xié)助激發(fā)患側的經(jīng)絡功能,達到全身整體功能改善的作用,從而平衡患者經(jīng)絡的電位差,使機體回復雙側經(jīng)絡阻抗對稱的特性,使上肢高痙攣狀態(tài)得到抑制。婁必丹等[35]發(fā)現(xiàn),運用張力平衡針法能顯著改善腦卒中痙攣癱瘓患者的肌張力和恢復神經(jīng)功能,在下調血脂、血糖方面亦優(yōu)于傳統(tǒng)針法組。

4 結語

目前,對中風后痙攣性偏癱的研究仍存在一些問題：①臨床研究：科研設計缺乏嚴謹性、前瞻性及多中心大樣本的臨床試驗;②痙攣性偏癱的診斷標準、納入標準、療效標準不統(tǒng)一,病變性質、病程、療程的報告不清或不同等,均影響療效的客觀評價及比較;③實驗研究：科研報道資料較少,且多僅從神經(jīng)機制闡述針刺治療腦卒中后的功能恢復的主要機制。筆者認為,今后的研究可從以下幾個方面進行：①建立統(tǒng)一的療效評定標準,加大規(guī)范化研究力度,使臨床研究資料相互間有可比性,對于有肯定療效的治療方法進行大樣本、多中心、隨機對照的前瞻性研究;②建立可靠的重復較強的動物模型,對深入研究本病的機理及治療干預具有重大意義;③加強對本病的基礎研究,從分子水平探討腦卒中后肢體痙攣的產(chǎn)生原因及其與經(jīng)絡系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉、離子通道、神經(jīng)遞質之間的關系;④選擇有效的治療方法進行優(yōu)化組合,篩選使用方便且有衛(wèi)生經(jīng)濟學價值的綜合治療方案,多種方法的綜合運用是治療該病的一個方向。

[1] 馮媛.電針抗腦卒中偏癱肢體痙攣代謝型谷氨酸受體 1(mG1uR1)受體機制研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學,2006：1-57

[2] 張鶴賓,林映欣.電針對腦卒中后上肢痙攣模式的影響[J].中國針灸,2003,23(5)：310

[3] 袁毓.跨穴位皮膚電刺激治療脊髓性肌痙攣[J].中華醫(yī)學雜志,1993,73(10)：539

[4] 金榮疆,朱天民,羅榮,等.電針陽陵泉對腦梗死大鼠脊髓 α運動神經(jīng)元興奮性的影響[J].遼寧中醫(yī)雜志,2007,34(11)：1637-1639

[5] Yu YH,Wang HC,Wang ZJ.The effect of acupuncture on spinal motorneuron excitability in stroke patient s[J].Chung Hua I Hsueh Tsa Chih Taipei,1995,56(4)：258-263

[6] Nabeta R.不同狀態(tài)的針刺激對腦血管病病人的臨床和神經(jīng)生理學作用[J].國外醫(yī)學?中醫(yī)中藥分冊,2001,23(1)：54

[7] 王國祥,李長宏.針刺對痙攣性偏癱病人脊髓運動神經(jīng)元興奮性影響的實驗研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2004,31(3)：248-250

[8] 王國祥,劉殿玉.針刺對痙攣性偏癱患者脊髓運動神經(jīng)元興奮性的影響[J].中國運動醫(yī)學雜志,2005,24(2)：222-224

[9] 于學平.經(jīng)筋刺法對中風上肢痙攣狀態(tài)病人肌電波的影響[J].中醫(yī)藥學報,2004,32(2)：23-25

[10] 王子臣,閏鶴立,陳艷.腦卒中癱瘓病理過程分期針刺療效觀察[J].現(xiàn)代康復,2001,(7)：59

[11] 程金蓮,王麟鵬,王少松,等.“王氏夾脊穴”逆針灸治療對腦卒中偏癱痙攣狀態(tài) 117例隨機對照觀察[J].北京中醫(yī),2007,26(8)：467-469

[12] MilanovI.吳頎頎摘譯.電針治療痙攣的作用機制[J].國外醫(yī)學中醫(yī)中藥分冊,1999,21(4)：30

[13] 樊莉,朱曉平,蒙昌榮,等.針刺三角肌及肱三頭肌治療腦梗死患者上肢肌肉痙攣：與同部位陽經(jīng)穴位針刺的對比[J].中國臨床康復,2005,25(9)：129-131

[14] 王英姿,何麗君,王純強.電針拮抗肌穴位結合運動療法治療腦卒中后肌痙攣[J].中外醫(yī)療,2008,(23)：17-18

[15] 李佩芳.芒針透刺拮抗肌結合肌張力平衡促通技術治療卒中后肌張力增高的臨床研究[J].中國康復醫(yī)學雜志,2006,21(8)：714-715

[16] 岳增輝,袁建菱,姜京明.經(jīng)筋論治腦卒中后痙攣狀態(tài)及對腦脊液 Glu、GABA的影響[J].中國針灸,2004,24(8)：565-567

[17] 李莉,楊衛(wèi)新,胡鳳娟,等.電針聯(lián)合巴氯芬對控制腦卒中痙攣狀態(tài)的作用[J].中國康復,2007,22(5)：319-320

[18] 楊進廉,宋軍,楊金蓉.不同針刺部位對痙攣大鼠模型腦及脊髓內神經(jīng)遞質含量的影響[J].針灸臨床雜志,2008,24(2)：37-39

[19] 劉伍立,趙艷玲,章薇,等.針刺陽陵泉緩解痙攣狀態(tài)及對腦脊液γ-氨基丁酸的影響[J].中國針灸,1998,18(9)：517-518

[20] Lyden PD,Hedges B.Protective effect of synaptic inhibition during cerebralischemia in rats and rabbits[J].Stroke,1992,23：1463-1469

[21] Madden Kp.Effect 0f am in obutyric acidmodulation on neurronischemia in ra-bbits[J].Stoke,1994,25：2271-2275

[22] 劉智,章薇,婁必丹,等.張力平衡針法改善腦卒中痙攣癱瘓及對血清 Ca2+的影響[J].中國臨床醫(yī)生,2005,33(12)：27-28

[23] 竇祖林.痙攣評估與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：38

[24] 金榮疆,朱天民,羅榮,等.電針對實驗性腦梗死大鼠腦干、脊髓組織 GABAB受體影響的研究[J].中國老年學雜志,2008,28(16)：1573-1575

[25] 黃泳.頭針對急性腦缺血猴腦部血流量的影響[J].江蘇中醫(yī),1998,19(1)：43

[26] 孫懷玲,李翔敏.頭穴透刺治療腦卒中臨床研究[J].中國針灸,2001,21(5)：275-278

[27] 鄭瓊,江鋼輝,李艷慧.調和陰陽法治療中風偏癱的臨床研究[J].針刺研究,1999,24(4)：249

[28] 趙建國,徐振華,曹辰虹.針刺錐體區(qū)治療卒中偏癱痙攣狀態(tài)的臨床研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2003,10(7)：10-12

[29] Li Y.Temporal profile of in situ DNA fragmentation after transient middle cerebral after occlusion in the rat[J].J Cereb Blood Flow Metab,1995,15：389-397

[30] 駱仲達.電針督脈對缺血性腦損傷大鼠神經(jīng)細胞凋亡的影響[J].安徽中醫(yī)學院學報,2002,21(6)：27-29

[31] Golanov EV,Rei DJ.Neuroprotive eleotrical stimulation 0f the cerebellar fastigial nucleus suppresses expression of periinfaretion depolarizing wave[J].Cereb,Blood Flow Metab,1997,17：5381

[32] 章薇,劉智,婁必丹.張力平衡針法對腦梗死患者血清 IL-1和 sICAM-1、sVCAM-1的影響[J].中國針灸,2005,25(3)：214-216

[33] 徐光青,黃東鋒,蘭月.針刺治療腦卒中痙攣性運動障礙機制的研究進展[J].中國康復醫(yī)學雜志,2003,18(5)：313-315

[34] 龔燕,朱國祥,曾友華.平衡針刺法治療中風后上肢高痙攣狀態(tài)療效觀察[J].針灸臨床雜志,2008,24(6)：15-17

[35] 婁必丹,章薇,劉智,等.張力平衡針法對腦卒中痙攣癱瘓患者血脂和血糖的調節(jié)作用[J].中國康復,2006,21(2)：81-82