許紅 陳亮 張晶 魯國華

(大連市第三人民醫(yī)院放療門診 遼寧大連 116000)

1 沒有放療模擬機(jī)之前

放療模擬一直是治療計(jì)劃過程中的組成部分。在沒有模擬機(jī)的放療早期階段,醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)或估計(jì)直接在病人身上畫圈或畫線來確定照射范圍,顯然這是非常粗糙的方法。后來設(shè)法在片盒或臺面上放置自制的帶有等間距鉛粒的有機(jī)玻璃板,在病人體表放置軟鉛絲,在診斷X線機(jī)上確定照射范圍。后來因?yàn)?0年代普及的回轉(zhuǎn)型鈷60治療機(jī)及80年代加速器高精度等中心照射(固定源軸距SSD)的使用,就完全廢棄了僅有粗略入射角及照射距離的借助診斷X線機(jī)模擬放療方法。

2 常規(guī)放療模擬機(jī)(simulator)

依照放療醫(yī)技人員需求設(shè)計(jì)的常規(guī)放療模擬機(jī),除了X線生成裝置及X線透視成像系統(tǒng)與診斷X線機(jī)基本一致外,其機(jī)架完全能模擬回轉(zhuǎn)型鈷60治療機(jī)機(jī)架(固定源皮距SSD=60～80cm、固定源軸距SSD=75/80)和加速器機(jī)架(固定源皮距SSD和固定源軸距SSD均為100cm)動作;病人平臺與治療床一樣,能上下左右前后平移,也可水平旋轉(zhuǎn)床座和床面;它的機(jī)頭內(nèi)除了像診斷X線機(jī)有矩形遮線器外,還裝有能非對稱開合的井字框,機(jī)頭下也可加裝不同的射線調(diào)整裝置(如治療機(jī)所用的擋塊、楔形板和補(bǔ)償器等)作治療驗(yàn)證。

常規(guī)放療模擬機(jī)30年來有許多改進(jìn):所有機(jī)械運(yùn)動位移方向及大小均由儀表指針讀數(shù)向數(shù)碼顯示發(fā)展,X線攝影條件智能化自動選擇等;放療模擬機(jī)更大的發(fā)展是X線攝影完全數(shù)字化,類同現(xiàn)代CR、DR診斷X線機(jī)一樣,可對模擬后的影像進(jìn)行處理,如突出肺或骨骼的顯示、精密測量病灶大小等;影像輸出及存檔也由單一的膠片發(fā)展為統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)數(shù)字影像及傳輸格式文件(DICOM),射野方向觀(BEV)和射線調(diào)整裝置驗(yàn)證影像可通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)輸送到放療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS),能方便而及時地制定、調(diào)整放療計(jì)劃;模擬現(xiàn)代直線加速器多葉光柵的多拉快門式射野邊框可完全取代放置軟鉛絲,快速方便地定位不規(guī)則腫瘤射野;常規(guī)放療模擬機(jī)還在繼續(xù)完善和發(fā)展。

然而受攝影成像方法的局限,無論放療模擬機(jī)如何發(fā)展,它仍主要通過骨形標(biāo)記、術(shù)后銀夾和造影劑確定放療擺位,要通過其他解剖結(jié)構(gòu)幫助定位,放療模擬機(jī)必須在成像原理機(jī)制方面有根本而全新的變革。

3 CT模擬(CTsimulation)

CT是計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(computed tomography,CT)的簡稱,80年代以來它廣泛用于醫(yī)學(xué)影像學(xué)對疾病的診斷,其檢查幾乎可包括人體的任何部位。隨后有人嘗試實(shí)現(xiàn)利用常規(guī)放療模擬機(jī)產(chǎn)生類似CT斷層攝影的設(shè)想,由射線濾過技術(shù)根據(jù)影像增強(qiáng)器的輸出,進(jìn)行反向投影生成橫向斷面圖像;后來又引進(jìn)數(shù)字技術(shù)對圖像經(jīng)行改進(jìn),稱之為模擬機(jī)CT(simulatorCT)。它的主要優(yōu)點(diǎn)是有效掃描野比診斷CT機(jī)大(可增加到90cm)缺點(diǎn)是機(jī)架為開放式,旋轉(zhuǎn)速度比診斷CT機(jī)慢得多,整個掃描時間需要20min,其圖像重建范圍及速度難以滿足現(xiàn)代放療的需要。

然而CT的數(shù)字圖像給放療計(jì)劃設(shè)計(jì)帶來的飛躍進(jìn)步是不可替代的。多層面的三維影像成為放療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)的病人輪廓資料最主要來源,也是放療醫(yī)生確定靶區(qū)的最基本依據(jù);各種器官組織的不同CT值在TPS中轉(zhuǎn)換為對應(yīng)的電子密度,非均勻組織的逐點(diǎn)密度校正提高了放療劑量及其分布的計(jì)算精度;三維影像中各種器官組織的體積和精確計(jì)算的受照射劑量在TPS中構(gòu)成了靶區(qū)和危及器官組織的劑量體積直方圖,它是三維放療計(jì)劃的重要評估工具。

人們開始了CT模擬發(fā)展歷程的第一個階段,放療工作人員帶上病人和固定裝置到放射科CT室,在診斷CT機(jī)的凹形診斷床上鋪設(shè)平板,按放療體位固定病人進(jìn)行CT掃描,再將掃描影像經(jīng)不同方法(膠片、磁/光盤,或?qū)Ｓ脭?shù)據(jù)線)傳送到放療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)中設(shè)計(jì)計(jì)劃系統(tǒng),通過的計(jì)劃系統(tǒng)也可通過治療擺位模擬軟件,檢查治療機(jī)頭是否碰及病人和治療床,射束是否穿過治療床金屬主梁和邊框。

在放射科用診斷CT機(jī)作放療模擬,除了給放療和CT工作人員帶來諸多不便外,若不使用立體定向裝置,只能得到靶區(qū)和危及器官組織中心的層面粗略坐標(biāo),其左右前后坐標(biāo)還需由常規(guī)放療模擬機(jī)獲取。由于兩次模擬擺位的不完全重復(fù)及及常規(guī)放療模擬機(jī)和診斷CT機(jī)激光指示不同的限制,使靶區(qū)和危及器官組織中心坐標(biāo)不夠準(zhǔn)確。

人們進(jìn)入CT模擬發(fā)展歷程的第二個階段,放療單位獨(dú)立配置診斷CT機(jī),將其凹形診斷床面換為模擬放療的平板床面,與治療室一樣在兩側(cè)墻壁和頂壁上安裝激光指示器。它與常規(guī)放療模擬機(jī)的激光指示器不一樣,其除了能對準(zhǔn)及指示治療機(jī)射束旋轉(zhuǎn)中心外,其十字中心受計(jì)算機(jī)控制能上下左右前后移動,以全方位精確地在CT影像中指示靶區(qū)中心,并在病人體表上作出標(biāo)記。CT掃描影像一般經(jīng)過局域網(wǎng)傳送到三維放療計(jì)劃系統(tǒng)(3D-TPS)中,TPS也能根據(jù)放療部位在CT機(jī)中設(shè)定掃描條件,建立對應(yīng)的CT值-電子密度數(shù)據(jù)庫,進(jìn)一步提高放療劑量及其分布的計(jì)算精度。3D-TPS利用三維CT斷層影像計(jì)算的靶區(qū)和危及器官體積和精確的放療劑量及其分布,得到靶區(qū)和危及器官的劑量-體積直方圖,它是三維放療計(jì)劃的重要評估工具。3D-TPS還增加了數(shù)字重建射線影像(digitally reconstructed radiograph,DRR)功能,把三維CT斷層影像又轉(zhuǎn)化成為二維透視圖像,DRR相當(dāng)于常規(guī)放療模擬機(jī)拍攝的定位片或驗(yàn)證片,但可疊加醫(yī)生在CT斷層影像上勾畫的靶區(qū)及危及器官,從而構(gòu)成三維定位方法和CT模擬的基礎(chǔ)。3DTPS設(shè)計(jì)的射束交匯中心坐標(biāo),還可通過CT影像和這個激光指示器及其先前作出的體表標(biāo)記,驗(yàn)證放療體位的重復(fù)性,病人呼吸給靶區(qū)中心坐標(biāo)帶來的影響。

這樣,采用診斷CT機(jī)、計(jì)算機(jī)控制可三維移動十字中心的精密活動激光指示器和具有DRR功能的三維放療計(jì)劃系統(tǒng)(3D-TPS)就構(gòu)成了本質(zhì)上的放療模擬。這套CT模擬系統(tǒng)較為經(jīng)濟(jì)適用,十分方便有效的療后觀察和和及時修改計(jì)劃,使常規(guī)放療模擬機(jī)在輔助放療計(jì)劃及實(shí)施中的霸主地位受到了極大的沖擊。但它使用的CT機(jī)畢竟是為診斷而設(shè)計(jì)的,70cm孔徑尺寸使有些放療體位(如乳腺照射)受到限制,觀察肺呼吸給靶區(qū)照射帶來的影響還不及常規(guī)放療模擬機(jī)簡便,也無從消除肺呼吸對靶區(qū)邊緣劑量的不確定性。

CT機(jī)制造廠家專門為放療模擬定制的CT模擬機(jī),使CT模擬發(fā)展歷程步入了第三個階段。專用CT模擬機(jī)的第一個基本特點(diǎn)是CT機(jī)孔徑尺寸擴(kuò)大到85cm,該尺寸完全能滿足乳腺照射、“叉腰”、“蛙退”、“馬蹲”體位需求,但這要提高X線球管熱容量,增加散熱率。第二個基本特點(diǎn)是加大掃描視野(Scan Field of View,SFOV)至60cm,重建視野可加大至70cm,寬大視野對肥胖病人選擇入射角更自如,劑量計(jì)算更準(zhǔn)確。第三個基本特點(diǎn)是采用多排探測器螺旋掃描,快速連續(xù)掃描不僅最大限度減少了呼吸偽影,更重要的是為門控放療創(chuàng)造了條件。第四個基本特點(diǎn)是增加了虛擬模擬工作站,精確而快速的圖像重建獲得了“三維假體”(virtual patient),不光形成數(shù)字重建射線影像DRR,還能顯示數(shù)字重組射線影像DCR(digitally composited radiograph,DCR),它可去除某些相互疊加的組織結(jié)構(gòu),更好的觀察感興趣的器官。自動快速重建器官及身體立體輪廓并隨意旋轉(zhuǎn)平移及縮放,在病人離開后可隨時虛擬模擬,從任意角度觀察病人的外觀及內(nèi)部器官。有的工作站甚至可具備三維治療計(jì)劃系統(tǒng)功能。第五個基本特點(diǎn)是CT掃描床不僅像治療床為平板型,而且承重剛度也與之相匹配,200kg身體在掃描/治療處下沉不得超過2mm。此外,進(jìn)床的平行度要求也比診斷CT機(jī)提高許多。

4 磁共振模擬(MRIsimulation)

MRI技術(shù)對具有相似電子密度的軟組織有較強(qiáng)的顯示能力并能區(qū)分其特征,此外由MR參數(shù)還可對腫瘤進(jìn)行優(yōu)化觀察和評估。對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位腫瘤以及軟組織肉瘤和盆腔腫瘤,MRI成像遠(yuǎn)優(yōu)于CT成像。

引入MR影像作腫瘤定位由來已久。最早通常是醫(yī)生用肉眼在MRI上觀察疾病范圍,手工將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移至模擬膠片或CT掃描片上,這種方法易產(chǎn)生解釋和轉(zhuǎn)譯錯誤;后來用放大投影系統(tǒng)將MRI影像疊加到模擬膠片或CT掃描片上,費(fèi)時而效果差;現(xiàn)在較先進(jìn)的方法是采用計(jì)算機(jī)將MRI影像與CT影像進(jìn)行融合處理,使MRI顯現(xiàn)的腫瘤圖像與CT的電子密度信息結(jié)合起來,它在現(xiàn)代放療計(jì)劃系統(tǒng)中發(fā)揮出獨(dú)特的作用。

但MRI掃描和CT掃描兩次體位及器官運(yùn)動位置所存在差異,使得融合不可能完全在同一層面上,從而影響到靶區(qū)和危及器官劑量及其分布的對應(yīng)位置精度。目前MRI廠家已制造出磁共振模擬機(jī),它由開放式低場MR主機(jī)、具有DRR功能的虛擬模擬工作站以及一套病人對準(zhǔn)或標(biāo)記系統(tǒng)等組成。并投入頭頸部、腹部及盆腔腫瘤的模擬定位和治療計(jì)劃制定應(yīng)用中。

MR模擬的基本過程是:首先將病人按放療要求擺位,選擇合適的參數(shù)進(jìn)行MR掃描,然后通過將MR數(shù)據(jù)傳輸?shù)教摂M模擬工作站,完成幾何失真校正、三維數(shù)字圖像重建及顯示,由醫(yī)生確定射野等中心、腫瘤靶區(qū)和危及器官等,通過電子密度校正或變換后,選擇合適參數(shù)生成DRR圖像,進(jìn)行射野的設(shè)置和修改,最后將結(jié)果打印出來或通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)狡渌O(shè)備。

人們正在進(jìn)行高場MR模擬的探索,因?yàn)樵诟邎鱿翸R功能測定(f-MRT)和頻譜(MRS)分析已進(jìn)入分子影像學(xué),對腫瘤亞臨床病灶和一些危及器官組織的確定很有幫助。

5 正電子發(fā)射斷層掃描(PET)與CT的結(jié)合為放療模擬帶來新途徑

無論是使用了30多年的常規(guī)放療模擬機(jī)還是正在普及的CT模擬,它們都是對按實(shí)體腫瘤影像勾畫物理靶區(qū),進(jìn)入分子影像學(xué)后將放療模擬帶入確定生物靶區(qū)的時代。近年來正電子發(fā)射(PET)與CT的結(jié)合,為放療模擬確定生物靶區(qū)(BTV)帶來新途徑。

就腫瘤檢測而言,CT、MRI提供以解剖為主的圖像,而PET卻能獲得以功能、代謝為主的生物學(xué)影像。其優(yōu)勢主要表現(xiàn)在高度的靈敏性(放射生物指針能達(dá)到1012mol量級,即微微克分子濃度水平上,分析生物系統(tǒng)不會擾動其體系);從特異性分析,腫瘤細(xì)胞相對于正常組織葡萄糖代謝,惡性增長大量攝入18氟標(biāo)記脫氧葡萄糖(18FDG),18FDG-PET成像有助于改善腫瘤的發(fā)現(xiàn)、分期、治療計(jì)劃及評估;PET另一個潛在應(yīng)用是探查抗放射性的缺氧細(xì)胞,因而PET的分子生物學(xué)信息可直接影像到現(xiàn)今放療最重要的環(huán)節(jié)-治腫瘤靶區(qū)的勾畫上。

PET在靈敏性和特異性方面比CT高,但在圖像分辨率上則遠(yuǎn)不如CT。現(xiàn)在兩者廠家不僅在將圖像進(jìn)行軟件融合,也將兩臺機(jī)器作出“硬件融合”,特別結(jié)合放療需求研制出PET／CT。它將PET和CT分開1米安裝,中間增加床板支撐體,可確保同一平床伸長2米以上,承重400kg時床面下沉<2mm,從根本上保證了放療掃描圖像水平的一致性。當(dāng)然還有與特定的治療計(jì)劃系統(tǒng)在線聯(lián)機(jī),實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享與圖像的準(zhǔn)確融合。建立這樣的分子生物學(xué)結(jié)合解剖影像學(xué)的平臺,在腫瘤放療領(lǐng)域無疑顯現(xiàn)出巨大的臨床價值和發(fā)展?jié)摿Α?/p>