秦建康

(江蘇吳江松陵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科 江蘇吳江 215200)

1 相關(guān)概念與觀點(diǎn)

消化不良(Dyspepsia、DP)是指持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性的上腹部不適,包括下列癥狀中的1項(xiàng)或數(shù)項(xiàng):(1)餐后飽脹;(2)腹脹;(3)噯氣;(4)早飽;(5)厭食;(6)反酸;(7)惡心;(8)嘔吐;(9)燒心;(10)胸骨后痛。

不僅胃腸疾病,全身疾病也常影響胃腸功能,導(dǎo)致消化不良,歸納起來(lái)如下:(1)消化系統(tǒng)疾病:食管炎、胃炎、消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、肝炎、肝硬化、炎癥性腸病及消化系統(tǒng)的惡性腫瘤。(2)其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病:缺血性心肌病、膠原疾病。(3)代謝性疾病:糖尿病、甲狀腺及甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)或減退、電解質(zhì)紊亂。(4)藥物:非類固醇抗炎藥、酒精等。以上這些由明確的器質(zhì)性病因引起的消化不良稱器質(zhì)性消化不良(Organic dyspepsia)。而在缺乏相關(guān)動(dòng)力學(xué)檢測(cè)手段的基層醫(yī)院,有不少存在明顯癥狀的消化不良病人,經(jīng)一系列常規(guī)檢查,并未發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)、代謝、感染、腫瘤等器質(zhì)性病變,臨床以一籠統(tǒng)的“消化不良”或“胃炎”進(jìn)行診斷治療。其實(shí),對(duì)該類病人,應(yīng)考慮到患者存在運(yùn)動(dòng)功能障礙的問題。國(guó)際消化界亦早有研究并形成了共識(shí)性的診斷建議:功能性消化不良。

2 定義

功能性消化不良(Functional Dyspepsia、FD)是病因尚未明確的一組臨床癥候群。一般認(rèn)為凡病人有持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性上腹不適、餐后飽脹、腹脹、噯氣、早飽、厭食、惡心、嘔吐、反酸、燒心、胸骨后痛等消化功能障礙癥狀,經(jīng)胃腸鋇餐造影、胃鏡、肝膽胰B超及各項(xiàng)生化檢查均無(wú)異常,而定期隨訪一段時(shí)期后,患者仍無(wú)新的異常變化,可診斷FD。

3 發(fā)病機(jī)制及臨床分型

確切病因和機(jī)制尚不明確,可能與以下因素有關(guān):(1)胃、十二指腸慢性炎癥;(2)上消化道運(yùn)動(dòng)功能障礙;(3)幽門螺桿菌感染;(4)精神因素。

按臨床癥狀、病理,建議分為運(yùn)動(dòng)障礙型、潰瘍樣型、反流樣型,對(duì)治療可有幫助。

4 診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷

4.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)反復(fù)或持續(xù)上腹不適或疼痛、腹脹、早飽、噯氣、反酸、惡心、嘔吐、燒心等癥狀1個(gè)月以上。(2)內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查除外食管炎、潰瘍、腫瘤等器質(zhì)性病因。(3)B超、生化等檢查除外肝膽胰和腸道器質(zhì)性疾病。(4)除外糖尿病、結(jié)締組織病、神經(jīng)癥等全身性及精神疾病。(5)無(wú)腹部手術(shù)史,無(wú)長(zhǎng)期應(yīng)用影響胃動(dòng)力功能的藥物情況。以上情況追蹤2～5年,胃鏡檢查2次以上,無(wú)新的器質(zhì)性疾病。

4.2 鑒別診斷

診斷FD,依靠排除法,除外器質(zhì)性消化不良即可診斷。如有:(1)年齡較大;(2)近期發(fā)病,加重趨勢(shì);(3)吞咽困難;(4)進(jìn)行性貧血;(5)體重減輕明顯;(6)嘔血、黑便;(7)黃疸;(8)血沉快;(9)有放射痛,應(yīng)高度懷疑器質(zhì)性消化不良,進(jìn)行相關(guān)檢查確診。

5 治療

依據(jù)分型指導(dǎo)治療,堅(jiān)持個(gè)體化原則,綜合治療。

5.1 心理及飲食治療

注意精神因素對(duì)消化功能的影響,保持平和心態(tài),消除思想顧慮。飲食上應(yīng)避免刺激食物,戒煙酒,糾正不良飲食習(xí)慣。其中注意潰瘍型少進(jìn)食過甜過酸食物,運(yùn)動(dòng)障礙型少吃產(chǎn)氣過多食物,反流樣型避免咖啡、巧克力及進(jìn)食過多。

5.2 藥物治療

(1)促動(dòng)力藥:FD患者中運(yùn)動(dòng)障礙型較多,有報(bào)道亞洲人FD半數(shù)以上為這一類型。促動(dòng)力藥可增加食道括約肌(LES)張力,協(xié)調(diào)胃、幽門、十二指腸運(yùn)動(dòng),促進(jìn)胃排空。胃復(fù)安:第一代動(dòng)力藥,多巴胺受體拮抗劑。由于抗多巴胺及易透過血腦屏障,中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用和錐體外系癥狀發(fā)生率較高,另外還有高泌乳素血癥的副作用,臨床已少用。多潘立酮:第二代動(dòng)力藥,選擇性外周多巴胺受體拮抗劑,故不易透過血腦屏障,沒有胃復(fù)安的中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用,但也有催乳素釋放問題。莫沙比利:新一代全胃腸動(dòng)力藥,是一種苯甲酰胺的取代物,5-HT4受體激動(dòng)劑,通過興奮胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢的5-HT4受體,釋放乙酰膽堿,從而增強(qiáng)食管、胃、小腸直至結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)。不透過血腦屏障,無(wú)錐體外系、催乳素釋放及胃酸分泌等不良反應(yīng)。副作用少見,主要為一過性腹痛、腹瀉等。使用中應(yīng)控制劑量,心律失常患者忌用。大環(huán)內(nèi)酯類制劑:胃動(dòng)素激動(dòng)劑,促進(jìn)胃推進(jìn)性蠕動(dòng),一般少用,唯在上述動(dòng)力藥無(wú)效時(shí)試用。

(2)抑酸劑:對(duì)潰瘍型較好,常用H2受體拮抗劑(西咪替丁、雷尼替丁等)及質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑、雷貝拉唑等),此型患者需配合粘膜保護(hù)劑。

(3)粘膜保護(hù)劑:對(duì)潰瘍型和反流型較好,如硫糖鋁、膠體鉍、前列腺素等,常與抑酸劑合用。

(4)抗幽門螺桿菌的治療:相關(guān)研究報(bào)道不一,一般認(rèn)為幽門螺桿菌陽(yáng)性的FD患者可行規(guī)律有效的抗HP療程。

6 結(jié)語(yǔ)

功能性消化不良(FD)是臨床上最為常見的疾病之一,功能性消化不良不僅影響患者的生活質(zhì)量,而且構(gòu)成相當(dāng)高的醫(yī)療費(fèi)用,因此已逐漸成為現(xiàn)代社會(huì)中一個(gè)主要的醫(yī)療保健問題。增強(qiáng)對(duì)功能性消化不良的認(rèn)識(shí),以及掌握基礎(chǔ)治療方法,可以有效減低患者患病心理壓力,防止患者因?yàn)閷?duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠而加重病情。