印萍

(貴州省六盤(pán)水市盤(pán)縣第二人民醫(yī)院 貴州六盤(pán)水 553537)

1 心肌細(xì)胞除極與復(fù)極的探查電極方位與心電波形的正負(fù)方向問(wèn)題

某些診斷學(xué)教材及心電圖專(zhuān)業(yè)書(shū)籍中將電偶移動(dòng)與探查電極方位所產(chǎn)生的波形與實(shí)際原理不符合。書(shū)中提到,當(dāng)探查電極位于電流活動(dòng)負(fù)側(cè),心電波形呈負(fù)向;當(dāng)探查電極位于電流活動(dòng)正側(cè),心電波形呈正向。而當(dāng)探查電極位于中心時(shí)(零電位點(diǎn)),波形呈正負(fù)雙向,這就違背了心電學(xué)原理。實(shí)際上,當(dāng)探查電極位于中心時(shí),心電波形應(yīng)該為一條直線(xiàn),即電位差為零。雖然心肌細(xì)胞在除極與復(fù)極過(guò)程中膜內(nèi)外的電位變化何臨床心電圖還不盡相同,但根據(jù)心臟作為電偶在容積異體中(身體組織和體表),電位與電流方向的關(guān)系應(yīng)遵循V=原理,當(dāng)0=0°時(shí),c0s0=1,電兒位最高,波形向上;當(dāng)0=90°時(shí),c0s0=0,電位為零,波形為一條直線(xiàn)。這在12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖測(cè)量時(shí)經(jīng)常可發(fā)現(xiàn)R波或Q波出現(xiàn)不同步現(xiàn)象,說(shuō)明肢導(dǎo)聯(lián)的六軸系統(tǒng)的額面和胸導(dǎo)聯(lián)的水平面作為心電活動(dòng)在三維空間瞬間軌跡的起始向量與探查電極的角度不同所致。

2 預(yù)激綜合征分類(lèi)中短P—R問(wèn)期綜合征(LGL)是否存在

經(jīng)典預(yù)激綜合征(WPw),人們已經(jīng)形成共識(shí),但單純P-R間期短的現(xiàn)象值得探究。從臨床觀察角度分析,造成P-R問(wèn)期短有多種原因(僅<正常值0.018),其中在孕婦中較多發(fā)生P-R問(wèn)期小于0.12s的現(xiàn)象,產(chǎn)后P-R間期又>0.12s?？赡芘c孕期的缺氧、孕激素濃度升高、交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。造成P-R間期<0.12s的原因也有可能因?yàn)橛曳康碗妷?造成P波起始振幅過(guò)小,以致測(cè)量誤差。凡遇此種情況應(yīng)放大標(biāo)準(zhǔn)電壓描記心電圖,最好能采用具有放大功能的12導(dǎo)同步心電儀描記后進(jìn)行波形放大,然后用標(biāo)尺測(cè)量,以減少誤差。12導(dǎo)同步心電圖上P波,Q波或R波出現(xiàn)時(shí)間不同步,是由于起始向量在各導(dǎo)聯(lián)投影角度不同所致。因此,測(cè)量以最早出現(xiàn)P波及最早出現(xiàn)Q波或R波為準(zhǔn),以單個(gè)導(dǎo)聯(lián)很難精確測(cè)定P-R間期。引起P-R間期<0.12s的原因,還可從P波產(chǎn)生原理去推測(cè),Bachman束是一組大肌束,傳遞心臟沖動(dòng)優(yōu)先從右房傳導(dǎo)至左房。由于某種原因引起右房除極延緩因而與左房除極趨于同步狀態(tài),使P波形成的總時(shí)間縮短,而房室交接區(qū)傳導(dǎo)正常(P-R段不受影響),體表心電圖上呈現(xiàn)狹小P波現(xiàn)象,這種情況也可以造成P-R間期縮短。另外,房室結(jié)解剖結(jié)構(gòu)短小,亦是原因之一,使P-R段縮短,引起P-R間期<0.12s。所謂綜合征是一個(gè)臨床實(shí)體,必須兼有心電圖改變和臨床表現(xiàn)方能稱(chēng)為綜合征。當(dāng)P-R間期<0.12s,而又出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速,二者之間并非一定存在必然聯(lián)系。因此,凡P-R問(wèn)期<0.12s者,心電圖診斷只能提示短P-R現(xiàn)象,供臨床醫(yī)生參考。

3 早期復(fù)極綜合征的名稱(chēng)需要改稱(chēng)為提早復(fù)極綜合征

從心肌細(xì)胞的復(fù)極化機(jī)理及漢語(yǔ)含義引伸性角度上去理解,早期復(fù)極綜合征的用詞欠妥。早期復(fù)極只是心肌細(xì)胞復(fù)極化過(guò)程中的早期階段,更無(wú)從稱(chēng)綜合征。只有當(dāng)心肌細(xì)胞在去極化過(guò)程中提早復(fù)極,使之在心電圖上出現(xiàn)一些波形的異常表現(xiàn)方能稱(chēng)為提早復(fù)極綜合征,其發(fā)生機(jī)理,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與迷走神經(jīng)張力占優(yōu)勢(shì)有關(guān),這從運(yùn)動(dòng)后隨心率加速sT段降低可作出推斷。在胸前導(dǎo)聯(lián)V:-V導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)較明顯,可能與心室肌的左前下部位提早復(fù)極有關(guān)。在整個(gè)心室除極還未結(jié)束時(shí),該部位心肌復(fù)極已開(kāi)始,使其動(dòng)作電位2期縮短,引起提早復(fù)極與除極的重疊區(qū),在心電圖上的R波降支切跡或J點(diǎn)升高,其改變程度與重疊時(shí)限長(zhǎng)短有關(guān)。心室除極復(fù)極過(guò)程有一定重疊區(qū),正常時(shí)該區(qū)持續(xù)時(shí)間約10ms,形成J點(diǎn)。因此R波降支切跡或頓挫是作為診斷該綜合征較為重要依據(jù)。雖然提早復(fù)極綜合征是一種正常變異心電圖,屬非器質(zhì)性改變,但多數(shù)患者存在心臟神經(jīng)官能癥、膽囊炎、胃炎、飲酒過(guò)量、過(guò)度疲勞等,可有心悸、胸悶、心前區(qū)不適等癥狀。臨床上易將提早復(fù)極綜合征診斷為變異型心絞痛、心肌梗死超急性期、急性心包炎。但誤將這些診斷為提早復(fù)極綜合征的情況尚未見(jiàn)報(bào)道。這種情況的出現(xiàn),除了心電圖工作者在診斷上有保守現(xiàn)象的因素外,更與診斷技術(shù)有待提高有關(guān)。

4 ST段下降值的測(cè)量準(zhǔn)確性有待提高

ST段下降可源于器質(zhì)性心肌缺血的原發(fā)性改變和心室肥厚,束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征,起搏心律等的繼發(fā)性改變;也可源于非器質(zhì)性的心臟自主神經(jīng)功能紊亂所致功能性改變。為了準(zhǔn)確測(cè)量ST段下降數(shù)據(jù),在描記之前應(yīng)仔細(xì)放置好電極板,尤其需要放置好胸導(dǎo)聯(lián)的吸盤(pán),如果胸導(dǎo)聯(lián)吸盤(pán)過(guò)緊造成吸盤(pán)下淤血,使波形變異出現(xiàn)ST段壓低。嚴(yán)格的描記要求是作出正確判斷ST段壓低的先決條件。具有波形放大功能的12導(dǎo)同步心電記錄儀有利于準(zhǔn)確測(cè)量和減少誤差。心電活動(dòng)周期中,由于心房復(fù)極波(Ta波)的影響,經(jīng)常造成對(duì)ST段下降在測(cè)量上的誤差。Ta波又稱(chēng)Tp波,代表心房的復(fù)極過(guò)程所產(chǎn)生的電變化,它開(kāi)始于P波之后,由于心房壁很薄,產(chǎn)生的壓力較小,不像心室內(nèi)壓,故不會(huì)逆轉(zhuǎn)心房復(fù)極的方向。Ta波僅呈現(xiàn)與P波相反的方向。在測(cè)量ST段下降之前,先要順著P波下降支作拋物線(xiàn),與T波升支構(gòu)成連線(xiàn)。然后在拋物線(xiàn)下方測(cè)量ST段下降數(shù)值。但其測(cè)量從J點(diǎn)后多少時(shí)間判斷ST段下移數(shù)值,目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者認(rèn)為在J點(diǎn)后0.06S處測(cè)量,另有學(xué)者認(rèn)為在J點(diǎn)之后0.08S處測(cè)量。但是,當(dāng)心動(dòng)過(guò)速造成ST段縮短至<0.06S時(shí),測(cè)量ST段下降的確切數(shù)值就會(huì)有誤差。在此,筆者建議在J點(diǎn)與T波升支起始部這一時(shí)段的中點(diǎn)作為ST段下移數(shù)值,這樣可以不受ST段長(zhǎng)短的影響。運(yùn)用此方法較為妥當(dāng)。若ST段下移伴T(mén)波倒置,可不用拋物線(xiàn)定位,直接在P波之前的基線(xiàn)與T波之后的基線(xiàn)劃一直線(xiàn),在R波起始部劃一平行線(xiàn)(有Q波的,則在Q波的起始部劃一平行線(xiàn)),再測(cè)量ST段下降數(shù)值。若ST段與倒置的T波連接處無(wú)法判斷出交接角時(shí),則在J點(diǎn)與T波最底點(diǎn)垂直平分成3段,取J點(diǎn)后的第1段垂直線(xiàn)作為ST段下降數(shù)值。

5 無(wú)人區(qū)電軸值得重視

從心電活動(dòng)三維空間上看,額面作為上下、左右劃分的平面,心電軸在該平面向量處于右上方,投影于第三象限,處在-90°與+180°之間時(shí),即為無(wú)人區(qū)電軸。此時(shí),心電圖I、Ⅲ(aVF)導(dǎo)聯(lián)的QRs波主波均向下。但在絕大多數(shù)心電圖書(shū)刊上未指明,僅將心電軸劃分為不偏(0～+90°之間),左偏(0～-90°之間),右偏(+90°～+180°之間)3種情況。這種劃分對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō),尚不知I導(dǎo)聯(lián)和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)波形均負(fù)向時(shí)對(duì)心電軸的判斷。這是不該遺漏的內(nèi)容。在這六軸系統(tǒng)中,位于額面右上方位的探查電極,只有aVR導(dǎo)聯(lián),其負(fù)極置于左下30°處,位于I和Ⅱ?qū)?lián)之間。從六軸系統(tǒng)上看,aVR軸為一150°,與之中心點(diǎn)的垂直軸度數(shù)為-60～+l20°,P波投影于此區(qū)域內(nèi),對(duì)avR導(dǎo)聯(lián)來(lái)說(shuō)必定倒置,是判斷竇性心律的重要依據(jù)。當(dāng)I導(dǎo)聯(lián)P軸>+90°時(shí),P波可出現(xiàn)倒置,Ⅱ?qū)?lián)P軸>-30°時(shí),P波亦可出現(xiàn)倒置,因此,從I導(dǎo)聯(lián)和Ⅱ?qū)?lián)P波來(lái)判斷竇性心律并不可靠。另外,從胸導(dǎo)聯(lián)軸投影于水平面分析,V導(dǎo)聯(lián)為+30°。三維空間心電向量投影上竇性P波位于左前下方,由此推斷,V導(dǎo)聯(lián)P波直立可佐證竇性P波。從QRS波群的形態(tài)分析,當(dāng)房顫伴I、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬大畸形QRS波群的主波均負(fù)向,即波形成rs或Qs時(shí),可判斷為室性異位搏動(dòng),是鑒別常見(jiàn)的房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)與心房顫動(dòng)伴室性期前收縮的手段。但需要指出,在慢性肺源性心臟病,心電圖表現(xiàn)房顫伴右心室肥厚,標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)呈s、s、s,狀態(tài)時(shí),12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖中寬大畸形QRS波群的起始波與窄QRS波群的起始波一致者,尚需考慮房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。由于aVR導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極在額面的左下方,處在I與Ⅱ?qū)?lián)的正極之間,其QRS波群的起始波與終末波的變化情況對(duì)于右心室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯以及ST段偏移情況對(duì)下壁和側(cè)壁急性心肌梗死提供研究?jī)r(jià)值。

6 臨床心血管疾病在心電圖專(zhuān)業(yè)書(shū)籍目錄上及相關(guān)內(nèi)容敘述的方式尚需調(diào)整

心電圖診斷如心肌病,肺心病,先心病,冠心病等,對(duì)它們?nèi)狈μ禺愋?而且屬于臨床心血管疾病專(zhuān)業(yè)。心電圖醫(yī)師不作病因診斷,只作心律和圖像診斷,即使心電圖變化非常典型,亦不作臨床病因診斷。引起心電圖上P波、QRS波群及ST段、T波等改變是多種原因造成的。即使冠心病在心電圖診斷上較為敏感,但是,在診斷上只能描述為心肌梗死、心肌損傷、心肌缺血。其實(shí),學(xué)科之間的交叉研究只是一種專(zhuān)題項(xiàng)目,作為心電圖學(xué)診斷專(zhuān)業(yè),對(duì)于心電圖表現(xiàn)為右心室肥厚適用于演繹法去提示見(jiàn)于哪些心血管疾病,又如房間隔缺損心電圖分析適用于歸納法去描述心電圖。只有如何不斷提高心電圖診斷的量化手段才是專(zhuān)業(yè)研究的準(zhǔn)確定位。