李煜

(開封市第二中醫(yī)院 河南開封 475004)

1 臨床資料

本組32例,男24例,女8例;年齡19～52歲,平均年齡35.2歲。致傷原因：交通事故傷23例,重物砸傷9例。并血管損傷2例,并皮膚缺損Ⅰ期行轉(zhuǎn)移皮瓣3例,合并雙踝骨折1例,合并股骨遠(yuǎn)端骨折1例,均合并有腓骨骨折。就診時(shí)間最短0.5h,最長6h。

2 治療方法

手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行,常規(guī)使用氣囊止血帶,清水軟皂刷洗患肢2遍,雙氧水及生理鹽水交替沖洗傷口3遍,常規(guī)消毒,鋪無菌巾單,清除傷口皮緣、污染挫滅組織,大量生理鹽水沖洗傷口,用碘伏原液浸泡10min,游離骨片取出后生理鹽水沖洗,再用碘伏原液浸泡10min,凡與骨膜有相連的骨折塊均不行剝離,在C形臂X光機(jī)輔助下復(fù)位骨折各節(jié)段,在每個(gè)骨折段合適的位置置入2枚固定針,針道應(yīng)位于骨的橫截面的中部[1],然后安裝外固定架,復(fù)位骨折碎塊,與傷口不相通的骨折塊則盡可能進(jìn)行閉合復(fù)位,確有碎塊不能復(fù)位且移位較大,對(duì)骨折復(fù)位產(chǎn)生影響時(shí),可用小切口并盡可能少剝離骨膜,將骨塊復(fù)位后用克氏針或螺釘做有限內(nèi)固定。然后再重點(diǎn)進(jìn)行軟組織處理：如并脛前脛后血管同時(shí)損傷者先行血管吻合術(shù);如果骨折端骨膜己廣泛剝離缺失,無軟組織覆蓋者,將脛前肌部分游離內(nèi)翻覆蓋之,撕脫皮膚做修薄處理后原位縫合;如果皮膚挫傷嚴(yán)重已失活者應(yīng)予清除,皮膚缺損無法縫合者做局部轉(zhuǎn)移皮瓣;軟組織腫脹嚴(yán)重,縫合皮膚后張力大者常規(guī)做減張?zhí)幚?。傷口?nèi)常規(guī)放置引流管。術(shù)后廣譜抗生素、脫水劑、低分子肝素鈣運(yùn)用,無需石膏外固定,術(shù)后抬高患肢,注意觀察患肢血液循環(huán)。引流管于術(shù)后1～2d拔除,抗感染治療5～7d,12～14d拆線,常規(guī)針口護(hù)理,術(shù)后1周即可進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),2周可扶雙拐下地不負(fù)重行走,4～8個(gè)月拆除外固定支架,12～18個(gè)月取內(nèi)固定物。

3 結(jié)果

本組32例傷口Ⅰ期愈合28例,Ⅱ期愈合3例,皮膚壞死1例,Ⅱ期行皮瓣修補(bǔ)后愈合;骨折愈合時(shí)間最短2.8個(gè)月,最長8.3個(gè)月,平均4.8個(gè)月。無骨折延遲愈合不愈合及畸形愈合病例,無針道感染及固定針?biāo)蓜?dòng)現(xiàn)象,去除外固定架后無再骨折發(fā)生。

4 討論

本組病例均為GustiloⅡ型、Ⅲ型開放骨折[2],具有如下特點(diǎn)：(1)軟組織損傷重;(2)骨折碎塊多且移位較大,骨膜剝離嚴(yán)重;(3)開放傷口污染嚴(yán)重,且常伴有皮膚肌肉挫傷,或伴血管神經(jīng)損傷;(4)骨折愈合困難,脛骨中下1/3本難愈合,再加多段骨折后中段脛骨血供又受影響,使骨折愈合更加困難。外固定架公認(rèn)適應(yīng)癥之一就是伴有嚴(yán)重軟組織損傷的Ⅱ度、Ⅲ度開放性骨折,特別是有廣泛軟組織損傷的小腿骨折[3]。多功能外固定架固定治療本骨折有如

下優(yōu)點(diǎn)：首先操作簡單,只需每個(gè)骨折段植入2枚固定針,復(fù)位骨折后鎖固各針即可,無需太多的器械操作。因其簡單快捷,能省出很多時(shí)間用于處理軟組織損傷,尤其適于是伴有血管神經(jīng)損傷需吻合病人;其次對(duì)軟組織損傷最小,無需為固定而損傷骨折端的血液供應(yīng),盡可能的為骨折愈合創(chuàng)造條件;最后就是外固定架固定術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉,避免了關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉萎縮,同時(shí)又可以給骨折端一定的應(yīng)力刺激,促進(jìn)骨折愈合。本組病例均在術(shù)后軟組織愈合后即進(jìn)行功能鍛煉,膝踝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好。在處理本病時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：(1)注重清創(chuàng)及創(chuàng)面處理。只有徹底清除污染壞死組織,才能盡可能的減少感染機(jī)會(huì),從皮緣到中間,從淺表到深部地毯式清創(chuàng),然后大量生理鹽水沖洗,無脈沖沖洗器時(shí)可用50mL注射器用力沖洗,然后用碘伏浸泡創(chuàng)面10min,本組病例無一例出現(xiàn)深部感染情況。(2)注意軟組織保護(hù)及骨折端的軟組織敷蓋,清創(chuàng)時(shí)盡可能不加重軟組織損傷,骨折端皮膚損傷嚴(yán)重,發(fā)生壞死機(jī)會(huì)高時(shí),應(yīng)做脛前肌肌瓣轉(zhuǎn)移敷蓋骨折端,這樣即使出現(xiàn)皮膚壞死也不致使骨折端外露。腫脹明顯時(shí)常規(guī)做減張縫合,否則出現(xiàn)肌肉及皮膚壞死的機(jī)率會(huì)很高。(3)在做有限內(nèi)固定時(shí)盡可能不剝離骨膜,較大的骨塊或影響骨折復(fù)位后穩(wěn)定性的骨塊可做螺釘內(nèi)固定,其他小的骨塊不必過多固定,僅放置于適當(dāng)位置即可。(4)注重術(shù)后管理。抬高患肢是簡單而有效的改善循環(huán)的方法,一定要在病人返回病房后立即進(jìn)行;注意觀察傷肢腫脹情況,如傷口周圍皮膚蒼白,應(yīng)及時(shí)減張,并使用脫水藥及改善循環(huán)藥物,撕脫皮膚及被骨折端嵌壓皮膚很易在張力大時(shí)失去血液循環(huán)而出現(xiàn)壞死,更應(yīng)重點(diǎn)觀察。本組1例皮膚壞死病例即為術(shù)日夜晚患肢腫脹加重而未做及時(shí)處理所致;術(shù)后針道護(hù)理亦很重要,外固定架固定術(shù)針道感染率可達(dá)20%[4],其發(fā)生主要因患者出院后不能按要求進(jìn)行針道護(hù)理所致,本組病人均囑其針道口周圍自行滴75%酒精每日2～3次,每周更換敷料1次,無一例針道感染發(fā)生。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科［M］.第3版.北京:學(xué)人民軍醫(yī)出版社,2005:391.

[2]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:298.

[3]邱貴興,戴尅戎.骨科手術(shù)學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:527.

[4]黃雪松,李子華.用多功能外固定架治療脛骨多段骨折［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(8):172.