童兆慶

(江蘇省江都市大橋中心衛(wèi)生院 江蘇江都 225211)

延遲性脾破裂是外傷性脾破裂的一種特殊類型,約占脾外傷的15%。由于傷者在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)一般情況尚可,生命體征平穩(wěn),其后病情急,變化快,容易誤診,給臨床醫(yī)生正確處置帶來一定的困難和風(fēng)險(xiǎn)。我院自2000年1月至2009年1月共收治外傷性脾破裂130例,其中延遲性脾破裂19例,占15.9%,現(xiàn)就診治體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例中,男14例,女5例,年齡19～68歲。全部為腹部閉合性損傷,受傷原因:交通事故傷11例,墜落傷4例,斗毆傷2例,擠壓傷2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

入院前多數(shù)病例未考慮到脾破裂,均有左上腹疼痛,壓痛(+)。15例誤診為單純腹壁損傷,而給予對(duì)癥治療,傷后均有一段較長的間歇期,疼痛緩解,持續(xù)數(shù)日到數(shù)周后突然出現(xiàn)左上腹疼痛加劇及血腹癥。入院后經(jīng)腹穿、B超、CT的檢查才確診。延遲的原因,11例為脾包膜下破裂(占57.9%),6例為血塊填塞或網(wǎng)膜包裹(占31.5%),2例裂口表淺,出血緩慢(占10.5%)。延遲時(shí)間,3～7d突然出現(xiàn)腹痛加劇和血腹癥者10例(占52%),8～14d內(nèi)產(chǎn)生癥狀者8例。(占42%),最長的1例產(chǎn)生臨床癥狀者為25d。

1.3 診斷方法

本組作B超檢查者19例,提示有腹腔積血17次,確診延遲性脾破裂15例,CT檢查5例均提示腹腔積血,延遲性脾破裂,腹穿15例,14例為陽性。

2 結(jié)果

在快速擴(kuò)容,抗休克治療下行急診脾切除手術(shù)18例。選擇非手術(shù)治療1例,為年輕患者,且CT提示脾臟裂口小,經(jīng)嚴(yán)密觀察保守治療。19例均治愈出院,本組無死亡病例。

3 討論

遲性脾破裂的定義是,受傷后經(jīng)過48h隱匿期后臨床上出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血癥狀的脾破裂。它不僅指包膜下脾破裂出血,還包括脾破裂后脾周血塊脫落繼發(fā)出血和脾臟裂口小出血緩慢者。本組發(fā)生率為15.9%,根據(jù)Siger統(tǒng)計(jì),延遲牌破裂出血在傷后1周內(nèi)發(fā)病者約占50%,2周內(nèi)近75%,近90%在30d以內(nèi)發(fā)生內(nèi)出血癥狀[1]。本組3～7d突然出現(xiàn)腹痛加劇和血腹癥者10例(占52%),8～14d內(nèi)產(chǎn)生癥狀者8例(占42%),最長的l例產(chǎn)生臨床癥狀者為25d。和Siger的統(tǒng)計(jì)資料基本相符。對(duì)延遲性脾破裂早期未作必要輔助檢查是導(dǎo)致其誤診的又一原因。診斷延遲性脾破裂的手段頗多,我們認(rèn)為較常用及方便仍為B超、CT、腹腔穿刺及灌洗。

診斷性腹腔穿刺是一種簡便可靠的診斷方法,本組共有15例進(jìn)行腹穿,14例抽得血性液體,其中1例經(jīng)多次腹穿并行腹腔灌洗才明確診斷,但陰性結(jié)果并不能排除脾損傷。B超檢查診斷脾臟損傷具有準(zhǔn)確性高、操作方便、易于重復(fù)等特點(diǎn),可發(fā)現(xiàn)脾臟裂痕和腹腔積血,當(dāng)包膜下存在積血時(shí),可顯示脾內(nèi)液性暗區(qū)。B超診斷脾臟損傷的準(zhǔn)確率文獻(xiàn)中報(bào)告不一,因?yàn)楦共繐p傷后的腹部脹氣和檢查者的經(jīng)驗(yàn)對(duì)結(jié)果影響較大,33%～87%不等。CT掃描對(duì)脾臟損傷也有較高的診斷價(jià)值,可發(fā)現(xiàn)腹腔積血、脾周血塊及脾包膜下血腫。有人報(bào)告其診斷準(zhǔn)確率達(dá)84%以上,本組病人5例行CT掃描均有異常發(fā)現(xiàn)。但須指出,CT檢查不適于急癥病例,B超和CT檢查陰性也不能排除脾臟損傷,若有血凝塊嵌于較小的脾臟裂口處,其密度與脾臟相近,有可能導(dǎo)致誤診。

筆者認(rèn)為診斷延遲性脾破裂應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)有腹部外傷或其他外傷史,傷后腹痛可有緩解期;(2)有腹腔內(nèi)出血的相應(yīng)癥狀或體征,腹穿抽出不凝血;(3)X線檢查左側(cè)膈肌升高或活動(dòng)受限,脾影增大;(4)B超CT檢查發(fā)現(xiàn)脾臟裂痕或腹腔積血。

近年來研究表明,脾臟在機(jī)體免疫中起重要作用,去脾后白細(xì)胞吞噬素、血清IgM、IgG水平及肝臟kuffer細(xì)胞吞噬功能下降,因此保脾手術(shù)越來越受重視[2]。但在延遲性脾破裂的手術(shù)治療方面,因脾臟多被陳舊性血塊所包圍,粘連嚴(yán)重,局部水腫明顯,迄今為止仍以作脾切除為主。本組19例延遲性脾破裂18例作脾切除術(shù),治療效果妤。非手術(shù)治療措施:(1)置外科監(jiān)護(hù)病房內(nèi),絕對(duì)臥床休息1～2周;(2)禁食,持續(xù)胃腸減壓以減輕腹脹,并給予營養(yǎng)支持;(3)快速補(bǔ)充血容量以維持水電解質(zhì)平衡;(4)嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征變化情況,動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及尿量情況;(5)使用止血?jiǎng)┘翱股丶疤幚砗喜?。本組中有1例采用了上述非手術(shù)治療獲痊愈。自體脾移植應(yīng)用于延遲性脾破裂,文獻(xiàn)中報(bào)告不多,其方法與應(yīng)用于一般脾破裂相同,其遠(yuǎn)期療效還有待于證實(shí)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)副脾應(yīng)予保留,防止日后因免疫功能降低招致嚴(yán)重的感染。

[1]夏穗生.現(xiàn)代脾臟外科學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1990:70～72.

[2]姜洪池,張景芳,許軍,等.保留脾臟手術(shù)的術(shù)式選擇體會(huì)[J].中國實(shí)用外雜志,1995,15(11):692～693.