顧春燕 蔣曙紅

(常州市婦幼保健院兒科 江蘇常州 213003)

新生兒氣胸是肺氣漏的一種類型,是新生兒期呼吸系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥,發(fā)生率為0.05%～2%或更高[1],為NICU常見的急癥之一,如不能早期診斷與及時治療可危及新生兒生命,我科于2006年1月至2008年12月共收治新生兒氣胸22例,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

男18例,女4例,足月兒14例,早產(chǎn)兒8例,順產(chǎn)13例,剖腹產(chǎn)7例,產(chǎn)鉗2例,出生體重<2500g7例>2500g15例,在機械通氣中發(fā)生6例,應(yīng)用PS后1例,氣管插管過深2例。

1.2 原發(fā)病

肺透6例,吸入性肺炎6例,胎糞吸入綜合癥7例;感染性肺炎2例,敗血癥1例,無明顯原發(fā)病1例。

1.3 臨床表現(xiàn)

大部分患兒,出現(xiàn)呼吸困難,紫紺,煩躁不安等臨床表現(xiàn),部分患兒,僅表現(xiàn)為輕度氣促,胸部體征亦不典型,大部分病例雙肺呼吸運動不對稱或減弱,呼吸音減弱或消失不對稱;在機械通氣中病情突然惡化TCSO2下降,血氣分析PO2下降,PCO2上升,調(diào)節(jié)參數(shù)無改善。

1.4 X線表現(xiàn)

右例氣胸16例,雙側(cè)氣胸2例,左側(cè)氣胸2例,縱膈氣腫2例,肺壓縮<50%,4例(2例為雙側(cè)氣胸),>50%為16例,其中2例合并皮下氣腫。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸

保持安靜,減少哭鬧,維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,保護心、腦、腎等重要臟器,控制感染,治療原發(fā)病和并發(fā)癥,氣胸確診后20例行胸腔穿刺抽氣,2例行縱隔穿刺排氣,其中16例行胸腔閉式引流,16例機械通氣,6例機械通氣中發(fā)生氣胸,10例因發(fā)生氣胸后病情嚴重予機械通氣,22例中18例痊愈,2例自動出院,2例死亡(1例敗血癥合并MODS,1例重度窒息合并MODS)。

2 討論

2.1 氣胸常見原因

任何原因引起肺泡過度充氣、肺內(nèi)壓增高或肺泡腔與間質(zhì)壓力差及臨近組織壓迫導(dǎo)致肺泡壁破裂而產(chǎn)生氣胸[2]通過本組病例和參閱文獻可為醫(yī)源性、病理性、自收性和特發(fā)性4種類型,本組資料顯示病理性及醫(yī)源性發(fā)生率較高。

2.1.1 醫(yī)源性 有窒息復(fù)蘇,手控氣囊加壓呼吸,氣管插管機械通氣中,本組6例患兒在機械通氣中發(fā)生氣胸,均為早產(chǎn)兒肺透Ⅲ級,原發(fā)病嚴重時,應(yīng)用吸氣峰壓及呼氣末壓過高,自主呼吸與呼吸機對抗情況下,氣胸易發(fā)生,早產(chǎn)兒在疾病恢復(fù)階段肺功能逐漸恢復(fù),肺順應(yīng)性改善,肺擴張時如機械通氣參數(shù)未能及時降低,易使肺泡收至破裂,故早產(chǎn)兒盡量避免較高的P2P及PBBP,應(yīng)用PS治療時應(yīng)及時降低通氣參數(shù),避免肺氣漏,盡量避免自主呼吸與呼吸機對抗,另本組2例插管過深史,14例復(fù)蘇囊手控通氣史,應(yīng)重視醫(yī)源性因素,規(guī)范窒息復(fù)蘇,熟練掌握氣管插管技術(shù),吸痰時吸引器負壓<100mmHg盡量減少醫(yī)源性氣胸發(fā)生。

2.1.2 病理性 本組21例均有原發(fā)病,其中7例由胎糞吸入綜合癥引起,占氣胸31.8%,文獻報告MAS并發(fā)氣胸達14.8%～50%[3],與文獻報告相符合,提示胎糞吸入為新生兒氣胸的重要原因,由于炎性滲出物和羊水胎糞吸入,部分管道受阻,使部分肺泡氣體吸入多于呼出,致過度充氣,導(dǎo)致部分肺泡破裂產(chǎn)生氣胸。治療上應(yīng)積極處理原發(fā)病,合理應(yīng)用抗生素,及時清除氣道分泌物等,此類氣胸多需行胸腔閉式引流。

2.1.3 自發(fā)性 本組1例自發(fā)性氣胸,產(chǎn)生的原因可能是由于其胎兒期肺內(nèi)無氣體,由于肺泡液的粘度表面張力高新生兒肺彈力組織發(fā)育尚不成熟,足月兒生后最初幾次呼吸活動較強,使肺泡內(nèi)壓過高,從而導(dǎo)致肺泡破裂而形成氣胸,自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)多較輕,本例予頭罩吸氧及單次胸穿抽氣3d后痊愈。

2.1.4 特發(fā)性 原因不明,少見,本組未見,此類報道很少。

2.2 新生兒氣胸的處理

新生兒氣胸治療的目的是促進氣體排出和吸收,促進裂口愈合,并防止氣胸復(fù)發(fā)。本組氣胸確認后20例行胸腔穿刺抽氣,2例行縱隔穿刺抽氣,其中16例行胸腔閉式引流,16例行機械通氣,其中10例系診斷氣胸后因病情危重行呼吸機治療。文獻報告,難治性氣胸最好使用高頻通氣治療[4];在平均氣道壓相等的情況下,高頻振蕩通氣,通氣時患兒肺容量明顯高于常頻機械通氣,有助于減輕右心負荷,改善肺通氣血流比例失調(diào)的狀況,從而可以降低肺組織急慢性損傷的發(fā)生,另外氣體交換在低氣道壓力的條件下進行,高頻率的胸廓振蕩和主動呼氣過程中亦有利于促進胸膜腔內(nèi)氣體的排出,這可能是高頻振蕩通氣能夠有效治療氣胸的機制之一[5],本組2例應(yīng)用高頻通氣治療,療效顯著,均成功治愈,其余12例常頻通氣有8例先順利撤除呼吸機后順利拔除胸腔閉式引流,4例先拔除胸腔閉式而后撤除呼吸機,提示注意調(diào)節(jié)參數(shù),合理應(yīng)用常頻通氣治療,亦可獲得滿意療效。

[1]張書鋒,高曉群.小兒外科危急癥學(xué)[M].新生兒氣胸與縱隔氣腫[M].鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社,1996:181.

[2]金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:451～454.

[3]馮澤康,余宇熙,曾振錨.中華新生兒學(xué)[M].南昌:江西科學(xué)技術(shù)出版社,1998:305～309.

[4]Gonzdez F,Harris T,Black X.Dec reased gas flow through pneum othorax In nconates receiving high frequency jet ventilation versus conventional mechanical ventilation[J].J Pediatr,1987,110:464～468.

[5]肖志輝,顧秀萍,詹曉斌.新生兒呼吸衰竭28例高頻振蕩通氣治療的療效觀察[J].中國實用兒科雜志,2001,16(7):408～410.