郄冬梅 王海波 謝紅雙

(1.大慶市油田總醫(yī)院 黑龍江大慶 163000; 2.遼寧省體育運動訓(xùn)練中心 遼寧沈陽 110034)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)是我國近年來發(fā)展很快的一項新的矯形手術(shù),主要用于非手術(shù)治療或其他手術(shù)治療無效的髖部功能喪失性疾病。但由于該手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多且功能恢復(fù)程度不一,故術(shù)后護理和康復(fù)尤為重要。我院自2005年1月至2008年12月期間開展全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)106例,為使行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后功能康復(fù)達到最佳狀態(tài),作者采用了一套系統(tǒng)的護理和功能康復(fù)體系對該組患者進行護理康復(fù)指導(dǎo),并取得了良好效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組共106例,男62例,女44例。其中股骨頸骨折52例,股骨頭缺血性壞死34例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎13例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例,強直性脊柱炎并髖關(guān)節(jié)強直2例。年齡37～78歲均住院12～16d,全部采用后外側(cè)入路。

2 術(shù)后護理

2.1 病情觀察

術(shù)后用多功能監(jiān)護儀對患者的脈搏、呼吸、血壓、SPO2實行嚴(yán)密監(jiān)測,注意傷口的出血情況,如出血量較大應(yīng)及時通知醫(yī)生進行處理。保持引流通暢,擠壓引流管,觀察引流情況,保持引流管不扭曲、受壓。引流管一般于術(shù)后24～48h拔除(當(dāng)日引流量＜50mL時)。

2.2 疼痛護理

術(shù)后1～3d傷口疼痛較甚,而以術(shù)后24h內(nèi)最顯著,應(yīng)采用麻醉止痛泵或鎮(zhèn)痛藥物,并給予精心的護理和指導(dǎo)。要保持正確舒適的體位,抬高患肢,以利于靜脈回流,減輕患肢因腫脹而致的脹痛。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護理

2.3.1 術(shù)后低血壓 由于該手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)中出血量較大,術(shù)后創(chuàng)面滲血量及引流量也較多;加之老年人機體耐受力和調(diào)節(jié)能力差,以及麻醉、體位搬動等因素,患者返病房后發(fā)生低血壓的概率較高。因此,需嚴(yán)密觀察生命體征變化,予心電監(jiān)護,觀察血壓及血氧飽和度,并注意創(chuàng)口滲血及引流液的質(zhì)與量,若引流液超過300mL時,應(yīng)及時報告醫(yī)生并補充血容量,并密切觀察心功能的情況。

2.3.2 術(shù)后感染 該手術(shù)術(shù)后感染率低,但一旦感染后果嚴(yán)重,故術(shù)后要保持切口敷料清潔干燥,切口換藥、靜脈輸液等治療時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,并嚴(yán)密觀察體溫變化。當(dāng)出現(xiàn)下列情況時,應(yīng)考慮全髖置換術(shù)后感染:(1)術(shù)后功能已恢復(fù)正常的髖關(guān)節(jié),突然出現(xiàn)不明原因的疼痛,關(guān)節(jié)功能減退。(2)術(shù)后血沉、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常后又再次升高,或術(shù)后血沉、C反應(yīng)蛋白一直不能恢復(fù)正常。(3)X線顯示周圍局灶性骨吸收,骨水泥斷裂[1]。同時,鼓勵和指導(dǎo)患者做有效咳嗽、深呼吸。及時清理呼吸道分泌物,必要時予叩背排痰及霧化吸入,可預(yù)防墜積性肺炎。留置尿管期間,保持尿道通暢,用0.25%碘伏消毒尿道口,2次/d,可用生理鹽水膀胱沖洗,2次/d,如有感染改用呋喃西林液沖洗。

2.3.3 假體脫位 假體脫位也是全髖置換術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。有報道其發(fā)病率為1%～5%[2]。手術(shù)中為了以人工股骨頭取代人體自身股骨頭,必須切開關(guān)節(jié)囊及其周圍肌肉韌帶。如果術(shù)后患者患肢位置放置不妥、翻身不當(dāng)、牽引不良等原因均可導(dǎo)致假體脫位。為了防止脫位,術(shù)后保持患肢外展(15～30°)中立位。術(shù)后翻身和搬動患者時,避免肢體內(nèi)收、外旋,以防脫位。4周內(nèi)禁忌患側(cè)臥位和90°坐位,屈髖＜90°,6周內(nèi)避免負重,休息和活動時注意避免兩腿交叉和盤腿,不坐低凳。

2.3.4 深靜脈栓塞 老年患者血管內(nèi)膜的病理性改變、術(shù)后凝血機制的變化以及術(shù)后臥床致血流動力學(xué)改變等因素極易發(fā)生深靜脈血栓形成,引起下肢靜脈回流障礙及術(shù)后肢體腫脹[3]。術(shù)后早期功能鍛煉是有效的預(yù)防方法。肢體肌肉的舒縮能促進血運,加快靜脈回流,可有效防止血栓形成。同時,機械(彈力襪、CPM下肢功能鍛煉器、足底靜脈泵)和藥物(肝素和速避凝)也是預(yù)防全髖置換術(shù)后并發(fā)深靜脈栓塞的有效方法。

2.3.5 預(yù)防壓瘡 老年人全身循環(huán)差,加之術(shù)后疼痛不愿翻身,骶尾部及骨隆突部位易發(fā)生壓瘡。術(shù)后應(yīng)臥氣墊床;每1～2小時協(xié)助患者進行臀部透氣以緩解壓力;保持床鋪平整、干燥、無碎屑;保持患者皮膚清潔干燥,可有效預(yù)防壓瘡。

2.3.6 髖關(guān)節(jié)僵硬 其原因系手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)后未行有效的康復(fù)鍛煉所致。故要求患者術(shù)后進行早期功能鍛煉,在身體狀況允許的條件下,手術(shù)當(dāng)天即開始進行鍛煉。從踝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)開始,逐漸增加股四頭肌和髖關(guān)節(jié)的功能練習(xí),循序漸進,直至髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至正常。

3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后康復(fù)是全髖置換術(shù)術(shù)后患者盡早地最大限度地恢復(fù)功能和避免術(shù)后下肢有深靜脈栓塞、關(guān)節(jié)僵直及假體脫位等并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。其原則是早期活動,循序漸進,由被動向部分主動到完全主動練習(xí)過渡。

(1)手術(shù)當(dāng)天:囑患者平臥位,為防止人工假體脫出,做到“三防”。用一小墊子置于膝后,防止過度屈曲和伸直;兩腿之間放置枕頭或“T”形枕將兩腿分開,防止內(nèi)收;患肢取外展(15～30°)中立位,同時穿“丁”字鞋,防止旋轉(zhuǎn)。待下肢感覺恢復(fù)后,在有效鎮(zhèn)痛的前提下,指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí),每個動作保持5～10s,然后放松5s,重復(fù)20次/組,每日3組[4]。

(2)術(shù)后第1天:指導(dǎo)患者進行股四頭肌和臀肌等長收縮訓(xùn)練,方法為病人平臥,背伸踝關(guān)節(jié),盡量伸膝,繃緊大腿和臀部肌肉,持續(xù)5～10s再放松5s。注意保持膝關(guān)節(jié)于伸直位,重復(fù)20次/組,每日3組,同時加強踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。在身體狀況允許的條件下,協(xié)助患者床上坐起,使身體保持30～45°半臥位、患肢保持外展中立位進行患髖屈曲鍛煉,但屈髖不能超過90°。

(3)術(shù)后第2天:繼續(xù)患肢肌力收縮訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動,增加髖部屈曲練習(xí)。應(yīng)用膝關(guān)節(jié)練習(xí)器(CPM)協(xié)助患肢開始髖膝關(guān)節(jié)的被動運動,角度不宜超過90°,避免引起疼痛,每次30min,每天2次。

(4)術(shù)后第3～5天:繼續(xù)指導(dǎo)患者加強患肢肌肉收縮鍛煉,踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及髖部屈曲練習(xí)。協(xié)助患者在患髖伸直狀況下進行抗阻內(nèi)收和外展等長肌力訓(xùn)練。在身體條件允許的情況下,可協(xié)助患者在床邊站立,并進行雙拐行走練習(xí)。

(5)術(shù)后第6～7天:除繼續(xù)上述鍛煉外,可允許患者坐高凳和用自制加高的座便器如廁,但高度都應(yīng)高于小腿長度。并指導(dǎo)患者在站立和坐下過程中嚴(yán)禁上身前屈,避免導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)屈曲超過90°。

(6)術(shù)后第8天至出院:除繼續(xù)上述鍛煉外,還應(yīng)指導(dǎo)患者加強站、走的練習(xí),并于出院前2d,在家屬協(xié)助下練習(xí)自行上下床。在患者可耐受的情況下,逐漸增加活動強度和練習(xí)時間,直至患者傷口愈合拆線后出院。行走練習(xí)中應(yīng)注意預(yù)防跌倒。

(7)出院期康復(fù)指導(dǎo):患者一般術(shù)后2～3周可以出院。指導(dǎo)患者術(shù)后第3～4周進行非負重立位訓(xùn)練,第5～6周進行部分負重步行訓(xùn)練,第7～8周進行階梯升降訓(xùn)練,12周后完全負重。2個月內(nèi)避免盤腿、坐低矮凳、下蹲動作,以防關(guān)節(jié)脫位。禁止患者跑步、跳躍和舉重物,禁止患者做這些動作并不代表病人無此能力完成這些動作,而是為了保護假體,延長假體的壽命,必要時可做這些動作。最后交代患者手術(shù)后1、3、6個月來院復(fù)查1次,以后每年復(fù)查1次。

4 效果評價

4.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

主要采用Harris[5]髖關(guān)節(jié)評分,其主客觀內(nèi)容包括疼痛程度、日?；顒庸δ?、步態(tài)、行走輔助器、行走距離、畸形和髖關(guān)節(jié)活動范圍,共計100分,≥90分為優(yōu),≥80分為良,≥70分為差,＜70分為極差。

4.2 評價結(jié)果

對患者進行1個月～2年的隨訪,無一例發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位、畸形,疼痛消失,關(guān)節(jié)活動能力、日常生活處理能力基本恢復(fù)正常。效果評定,優(yōu)86例,占81%;良15例,占14%;差4例,占5%。

5 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換是一個重大手術(shù),手術(shù)的成敗和效果固然同患者病情、醫(yī)生技術(shù)、材料質(zhì)量有關(guān),但是術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練是能否恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵,術(shù)后的正確護理和病情觀察,并發(fā)癥的預(yù)防也是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。因此,術(shù)后制定完善的護理措施和康復(fù)指導(dǎo),可加快病人術(shù)后康復(fù),有效地減少手術(shù)的并發(fā)癥,促進患者功能康復(fù),從而提高患者日后的生活質(zhì)量。

[1]FENG Jianmin,LIU Zhihong, YANG Qingming.Prothetic revision in two stage for infected total hip arthroplasty[J].Chin-J-Orthop,2001,21(12):745～748.

[2]朱通伯,戴克戎.骨科手術(shù)學(xué)·上冊[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:639～662.

[3]ZHANG Ming-zhu.The Preventive Management of Postoperative Complication of Total Hip Replacement to Old Age[J].JPMT Octoher,2008,15(30):4321～4322.

[4]柴陸娟,何君芳.程序化健康教育在全髖置換術(shù)后康復(fù)護理中的應(yīng)用[J].中醫(yī)正骨,2008,20(8).

[5]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acctabular fractures:treatment by mold arthroplassty,an end-result study using a 1969,51:737.new method of result evaluation.J Bone Joint Surg.