王彤華

(廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 廣西 柳州 545005)

小兒燒傷是臨床常見的兒童意外傷害之一,嚴重影響小兒生命安全、生活質量和身體健康。2005年1月至2009年12月我院收治52例28d～6歲的重度燒傷患兒,現將我們護理經驗報道如下。

1 臨床資料

本組52例,其中男性40例,女性12例,＜1歲9例,1～3歲28例,4～6歲15例;致傷原因:熱燙傷46例,火焰燒傷3例,化學燒傷2例,電燒傷1例;居家受傷47例,戶外受傷5例;在農村受傷38例,城市受傷14例。按1970年全國燒傷會議制定的兒童燒傷嚴重程度診斷標準[1],重度燒傷49例;特重度燒傷3例,治愈42例,好轉8例,死亡2例,平均住院日(37.33±21.05)d。

2 急救與護理

2.1 急救與監(jiān)護

2.1.1 迅速建立有效靜脈通路 患兒入院后應迅速判斷燒傷面積和深度,安置于監(jiān)護病室,快速建立1～2條靜脈通路,重度、特重度燒傷后由于創(chuàng)面液體大量外滲,有效循環(huán)血容量在短時間內急劇下降,建立靜脈通路無疑是建立了一條生命線［2］。對靜脈穿刺困難的患兒,應立即行深靜脈穿刺置管,保證及時、有效的液體復蘇,同時應給予心電及血氧飽和度監(jiān)測,留置尿管,根據醫(yī)囑留取各種檢驗標本等。

2.1.2 創(chuàng)面處理 首先剔除創(chuàng)面及其附近的毛發(fā),剪除指(趾)甲,創(chuàng)面用生理鹽水清潔,對污染嚴重的創(chuàng)面可加入等量的3%雙氧水,以利于去污。創(chuàng)面用無菌生理鹽水沖洗潔凈,除去脫落的表皮及壞死組織,然后創(chuàng)面涂上磺胺嘧碇銀乳膏,用燒傷敷料包扎。清創(chuàng)時注意保留殘留的上皮組織,以促進創(chuàng)面的愈合,減少瘢痕形成。根據滲液情況2～3d換藥,經常更換體位,減少創(chuàng)面受壓,防止感染,促進創(chuàng)面愈合。

2.1.3 有計劃地輸入晶體和膠體液,迅速糾正休克 大面積燒傷后6～8h是機體病理變化最集中最突出的時期,也是液體復蘇最為關鍵的時期,補液不足或過多都會產生嚴重后果［3］。應根據小兒體重、燒傷面積、程度和年齡計算液體輸入量,第1個24h,液體總量的1/2在前8h輸入,后16h輸入總量的1/2。交替均勻地輸入膠體、電解質與水分,第2個24h輸入膠體,電解質第1個24h總量1/2,早期補液應注意使用平衡液,補液應遵從先快后慢,先晶后膠的原則。補液量不能受限于補液公式,應依據患兒休克指標的變化及時調整,以保證足夠的組織灌注,護理人員應動態(tài)調整和安排輸液內容。

2.1.4 注重常規(guī)監(jiān)護項目的變化 (1)神志和精神狀態(tài):如患兒神志清、安靜,表示腦組織灌注良好;如患兒煩躁不安,排除氣道梗阻所致的缺氧外,則表示循環(huán)血量不足,需要加快輸液速度,增加輸液量。(2)口渴:是低血容量的早期癥狀,但不能作為指導補液的指標,可以少量多次口服燒傷飲料。(3)心率:小兒維持心率在140次/min以下,是病情穩(wěn)定或補液適量的重要指標。疼痛、補液量不足、高熱及哭鬧都可導致脈搏快速,使用持續(xù)心電監(jiān)護連續(xù)觀察其心率變化規(guī)律才能提供準確的數據。(4)尿量:尿量是判斷血容量是否足夠的一個簡便、敏感、可靠的重要指標,輸液過程中要求在未使用利尿劑的情況下維持尿量在每小時1～2mL/kg,若低于此值,護士應首先檢查尿管有無堵塞、脫出、尿液是否從尿道口漏出。當排除以上情況后,可考慮補液不足,應加快補液,同時注意晶體、膠體、水分的交替輸入,尤其是膠體的補足。同時注意觀察尿液的顏色,出現血尿、醬油樣尿,及時處理。

2.2 護理

2.2.1 嚴密觀察病情變化 床旁備好急救用品;保持呼吸道通暢,予氧氣吸入,注意保暖,鎮(zhèn)靜;除密切觀察T、P、R、BP外還要注意患兒神志、胃腸道癥狀(食欲、惡心、嘔吐、腹脹、嘔血、便秘等)全身和局部是否水腫,尿量,中心靜脈壓以及肢端的循環(huán)狀態(tài)。

2.2.2 創(chuàng)面護理 病室的室內溫度保持為冬天32～34℃,夏天28～32℃,相對濕度為40%。做好消毒隔離,特別是大面積燒傷患兒要實行保護性隔離,防止交叉感染。加強翻身,避免創(chuàng)面受壓,如腋窩、腹股溝等處的創(chuàng)面應外展充分暴露;做好大小便護理,防止污染創(chuàng)面,如有污染及時更換。

2.2.3 對癥護理 (1)高熱:常見原因創(chuàng)面感染、壞死組織的毒素吸收、創(chuàng)面包扎過厚、環(huán)境溫度過高、輸液輸血反應等。小兒高熱容易引起驚厥,應嚴密觀察。遵醫(yī)囑應用退熱鎮(zhèn)靜藥物并結合物理降溫。(2)疼痛:盡量用護理技巧解決,必要時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜止痛劑。

2.2.4 飲食護理 小兒處于生長發(fā)育期,代謝率高,燒傷后分解代謝更加旺盛,需要量增加,應給予高蛋白、高營養(yǎng)、富含維生素飲食,并根據小兒消化吸收情況,開始進食流質,逐漸半流質飲食,飲食上盡量做到多樣化,做到細、精、色香味俱佳,以增加患兒食欲,促進創(chuàng)面愈合。

2.2.5 心理護理 小兒傷后表現煩躁、哭鬧、恐懼等心理變化。尤其害怕換藥、輸液等治療。護士首先要關心、愛護患兒,護理操作熟練,動作輕柔。查房交接班時,呼喚患兒名字,逗逗他們,并可提供一些小玩具。

3 討論

(1)小兒燒傷的發(fā)病率較高,其致傷原因與小兒的生長發(fā)育過程密切相關,1～3歲幼兒為燒傷高風險人群。

(2)小兒皮膚嬌嫩,各組織器官發(fā)育尚未成熟,對燒傷的耐受力差,燒傷后易發(fā)生各種并發(fā)癥,致殘率高,將在不同程度上影響患兒的生活質量和生理、心理健康。我們認為:燒傷早期的積極治療與護理對提高治愈率、降低致殘率有重要作用。本組有5例患兒由于早期在基層醫(yī)院處理不當,導致休克及全身性感染并發(fā)癥的發(fā)生,2例搶救無效而死亡。

(3)加強衛(wèi)生宣教,可預防小兒燒傷的發(fā)生。政府及醫(yī)療單位必須充分利用廣播、電視、報刊等多種渠道、多種形式積極廣泛開展小兒燒傷相關知識宣教,幫助人群提高對小兒燒傷的防范意識,根據不同的居住條件,從生活習慣和生活設施方面加強防范,可有效避免和減少小兒燒傷的發(fā)生。一旦燒傷發(fā)生,家長要沉著冷靜,立即離開熱源,脫下衣褲,實施冷療,可用清潔冷開水沖洗或冷毛巾濕敷受傷創(chuàng)面15min,以減輕創(chuàng)面組織損傷程度和疼痛;大面積燒傷應用干凈床單包裹及時送正規(guī)醫(yī)院搶救處理,將危害降到最低程度。避免處理不當造成感染引起敗血癥等嚴重并發(fā)癥而危及生命。

[1]黎鰲.燒傷治療學［M］.第2版,北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:14.

[2]許石偉.現代燒傷治療［M］.北京:北京科學技術出版社,1995:6.

[3]劉洪.燒傷補液公式應包含創(chuàng)面深度因素［J］.中華燒傷雜志,2008,24(1):68.