王敏慶

(廣西河池市人民醫(yī)院內(nèi)三科 廣西 河池 547000)

慢性肺源性心臟病(簡(jiǎn)稱肺心病)是由于肺、胸廓或肺血管慢性病變所致的肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓,進(jìn)而右心室增大及右心衰竭的心臟病。寒冷潮濕地區(qū)發(fā)病率高,農(nóng)村比城市高,吸煙者較不吸煙者高?；疾∧挲g多在40歲以上,并隨年齡增長(zhǎng)而增高。2008年3月至2010年3月,我們觀察護(hù)理了23例肺心病患者,效果滿意,報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組肺心病患者23例,男15例,女8例,年齡48～80歲,平均61歲。入選病例均具有慢性支氣管炎,肺氣腫病史,伴有右心室增大及右心功能不全。所有病例均符合1977年我國(guó)修訂的“慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)”。入院后給予吸氧、解痙平喘化痰、擴(kuò)血管及抗生素治療,同時(shí)糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂等治療護(hù)理措施。

2 臨床表現(xiàn)與治療原則

2.1 臨床表現(xiàn)

2.1.1 功能代償期 主要表現(xiàn)為呼吸道癥狀,患者常有慢性咳嗽、咳痰和喘息,活動(dòng)時(shí)常有呼吸困難及胸悶、心悸。冬春季節(jié)或并發(fā)呼吸道感染時(shí)癥狀加重。

2.1.2 功能失代償期 呼吸衰竭:常有頭痛、心慌、乏力、煩躁不安,夜間為甚,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)晝夜顛倒、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、癲癎樣抽搐甚至昏迷等肺性腦病表現(xiàn)。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y或伴有高碳酸血癥。心力衰竭:心力衰竭往往發(fā)生在呼吸衰竭的基礎(chǔ)上,以右心衰竭為主?；颊弑憩F(xiàn)為氣急、紫紺、心悸、尿少、上腹脹滿。體檢可見(jiàn)頸靜脈怒張、劍突下有明顯心尖搏動(dòng),心律失常,肝大壓痛,肝頸回流征陽(yáng)性,面部及下肢呈凹陷性水腫。

2.1.3 并發(fā)癥 肺性腦病、酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、上消化道出血、急性功能性腎功能衰竭及彌散性血管內(nèi)凝血。

2.2 輔助檢查

(1)血液檢查:紅細(xì)胞和血紅蛋白可升高,血粘度可增加,感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增加?？捎懈巍⒛I功能異常及電解質(zhì)紊亂。

(2)動(dòng)脈血?dú)夥治?可有低氧血癥及高碳酸血癥。

(3)心電圖檢查:示右心室肥厚和右心房擴(kuò)張。

(4)胸部X線檢查:除肺、胸基礎(chǔ)疾患的X線征象外,尚有肺動(dòng)脈高壓和右心肥大的征象,如右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張,肺動(dòng)脈段凸出。

2.3 治療原則

2.3.1 控制感染 根據(jù)臨床表現(xiàn),結(jié)合痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果,給予有效抗生素。抗生素應(yīng)用原則是:早期、聯(lián)合、敏感、靜脈及長(zhǎng)程。

2.3.2 保持呼吸道通暢 給予祛痰及解痙平喘藥物,以擴(kuò)張支氣管及排除氣道痰液。痰多粘稠嚴(yán)重阻塞支氣管者,可用纖維支氣管鏡經(jīng)鼻進(jìn)入呼吸道行分泌物沖洗治療,效果最佳。

2.3.3 氧療 可有效緩解低氧血癥,Ⅱ型呼吸衰竭者應(yīng)低流量持續(xù)吸氧。

2.3.4 增加通氣 高碳酸血癥患者的治療在于增加通氣,可給予可拉明等呼吸興奮劑。病情危重者,必要時(shí)應(yīng)氣管插管機(jī)械通氣治療。

2.3.5 右心衰竭的治療 主要在于控制感染,改善呼吸功能和缺氧,糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂,以及合理應(yīng)用利尿劑。

2.3.6 并發(fā)癥防治 慢性肺心病急性發(fā)作時(shí)可發(fā)生多種并發(fā)癥,其中最嚴(yán)重的是肺性腦病,病死率高達(dá)30%～40%。治療重點(diǎn)在于控制感染,通暢呼吸道,糾正缺氧及改善通氣等。

3 一般護(hù)理

(1)室內(nèi)空氣保持新鮮:每日定時(shí)通風(fēng),但應(yīng)避免對(duì)流?？諝庀久咳?次,定期監(jiān)測(cè)空氣污染情況和消毒效果。

(2)休息:重癥患者應(yīng)臥床休息,保證充足的睡眠。根據(jù)病情適當(dāng)增加活動(dòng)量,原則是活動(dòng)時(shí)不發(fā)生氣急,活動(dòng)停止5min后心率恢復(fù)到活動(dòng)前水平為宜。長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理,防止褥瘡發(fā)生。

(3)飲食與營(yíng)養(yǎng)支持:鼓勵(lì)病人少食多餐。由于食欲差、消耗大,病人常處于負(fù)氮平衡,全身營(yíng)養(yǎng)狀況差,應(yīng)給予易消化的高熱能、高蛋白質(zhì)、富含維生素飲食,并適量飲水。大量出汗或服用利尿劑者應(yīng)注意補(bǔ)充含鉀多的食物,昏迷病人給予鼻飼。

(4)保持口腔清潔:由于病程長(zhǎng),抵抗力下降,進(jìn)食少,咳嗽咳痰,尤其是長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素,可引起口腔真菌感染。可用2%碳酸氫鈉漱口液、甲硝唑漱口液或制霉菌素漱口液,餐前餐后漱口或做口腔護(hù)理。

(5)心理護(hù)理:肺心病病人病程長(zhǎng),多為老年病人,對(duì)治療缺乏信心,性格孤僻,脾氣暴躁。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)了解病人心理活動(dòng),關(guān)心、理解、體貼病人,及時(shí)滿足病人需求,鼓勵(lì)其樹(shù)立信心,密切配合治療。

4 觀察要點(diǎn)

(1)了解咳嗽、咳痰、喘息癥狀的變化:仔細(xì)觀察口唇、齒齦、指(趾)端紫紺、呼吸困難情況。

(2)盡早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥的先兆:評(píng)估有無(wú)肺性腦病表現(xiàn),如頭痛、煩躁不安、失眠、日夜顛倒、神志模糊或嗜睡、抽搐、昏迷等;有無(wú)消化道出血的表現(xiàn),如黑糞、嘔血等;密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深度及脈搏、心率、心律、血壓、尿量、紫紺程度。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電和定時(shí)血氧飽和度,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)師。

(3)觀察呼吸道通暢情況:協(xié)助患者經(jīng)常變換體位,指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽以利排痰。全身狀況差的患者咳嗽無(wú)力,痰多又粘稠阻塞氣道致呼吸急促時(shí),?？陕?tīng)到痰鳴音。應(yīng)用手自下而上,由外向內(nèi)輕拍患者背部協(xié)助排痰。必要時(shí)以多側(cè)孔鼻導(dǎo)管經(jīng)鼻腔送入咽喉部刺激咳嗽并吸痰,或經(jīng)纖維支氣管鏡行氣道沖洗,吸出分泌物。

(4)氧療期間應(yīng)注意:①保持氣道通暢;②監(jiān)測(cè)并維持恒定的吸入氧濃度及流量,注意吸入氧氣的濕化;③觀察紫紺及意識(shí)狀態(tài)有無(wú)改善;④及時(shí)、準(zhǔn)確采集動(dòng)脈血做血?dú)夥治鰴z查。

(5)維持水、電解質(zhì)平衡,準(zhǔn)確記錄出入量:對(duì)于心力衰竭病人,輸液速度不宜過(guò)快,以防加重心臟負(fù)擔(dān)。注意尿比重、電解質(zhì)和血?dú)庾兓?/p>

(6)避免發(fā)生意外:對(duì)有神志改變的病人應(yīng)專人看護(hù),防止發(fā)生意外。禁用嗎啡、哌替啶、巴比妥類藥物,以免抑制呼吸。

5 家庭護(hù)理

(1)吸煙患者要戒煙。

(2)注意防寒,防止急性呼吸道感染發(fā)生。

(3)指導(dǎo)病人進(jìn)行體位引流和有效咳痰的方法。

(4)鼓勵(lì)病人適當(dāng)活動(dòng)。

(5)指導(dǎo)病人堅(jiān)持呼吸鍛煉,包括腹式呼吸和縮唇呼吸,其目的是增強(qiáng)膈肌的活動(dòng),提高潮氣量,減少呼吸頻率,變淺快呼吸為深慢呼吸。

(6)進(jìn)行心理疏導(dǎo),鼓勵(lì)病人多接觸社會(huì),減輕思想負(fù)擔(dān),緩解焦慮。

(7)向患者和家屬傳授有關(guān)醫(yī)療設(shè)備(如霧化吸入器、氧療裝置、家庭用簡(jiǎn)易呼吸機(jī)等)的使用、清潔、維護(hù)知識(shí)。臨床緩解期患者,如氧分壓仍低于7.33Kpa(55mmHg),或夜間血氧飽和度低于80%,不論是否有高碳酸血癥都應(yīng)給予長(zhǎng)期家庭氧療(LTOT),即一晝夜持續(xù)吸氧15h以上,吸入氧濃度在24%～28%,使氧分壓上升到8Kpa(60mmHg)以上。

(8)積極治療原發(fā)病,如慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘等。

(9)增強(qiáng)免疫功能。如中藥黃芪、川芎等,可提高機(jī)體免疫力,增進(jìn)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng),擴(kuò)張外周血管,改善微循環(huán)以及提高機(jī)體對(duì)缺氧的耐受性。應(yīng)用轉(zhuǎn)移因子、胸腺素、核酪、干擾素等提高機(jī)體免疫功能。接種流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗等亦有一定的預(yù)防感染作用。

6 討論

慢性肺源心臟病簡(jiǎn)稱慢性肺心病,本病常年存在,但多在冬季由于呼吸道感染而導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭,病死率較高。主要死因依次為肺性腦病、呼吸衰竭、心力衰竭、休克、消化道出血、彌漫性血管內(nèi)凝血、全身衰竭等。本病病程中多數(shù)環(huán)節(jié)是可逆的,因此積極控制感染、宣傳戒煙、治理環(huán)境污染,以減少自由基的生成,并提高抗氧化系統(tǒng)的功能,這些對(duì)保護(hù)慢性肺源性心臟病患者的肺功能有重要意義。對(duì)己發(fā)生慢性肺源性心臟病患者,應(yīng)針對(duì)病情發(fā)展分別加以處理,通過(guò)適當(dāng)治療,心肺功能都可有一定程度的恢復(fù),發(fā)生心力衰竭并不表示心肌己?jiǎn)适湛s能力。

慢性肺原性心臟病發(fā)展緩慢,肺心病患者精神休息與身體休息同等重要。但是臨床上精神休息往往被忽視。情緒悲觀和波動(dòng)可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,使心率加快,心肌耗氧量增加,心衰加重。因此,對(duì)悲觀絕望的患者應(yīng)鼓勵(lì)其說(shuō)出憂慮的問(wèn)題,幫助患者認(rèn)識(shí)這些問(wèn)題,提供一些應(yīng)對(duì)措施,示范一些有效的松弛技巧。肺心病雖然病情危重,只要及時(shí)治療,加強(qiáng)護(hù)理,就可以使癥狀緩解;指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。注意防寒保暖,指導(dǎo)患者去掉負(fù)性心理;加強(qiáng)自我保健意識(shí),就可以降低復(fù)發(fā)率,提高患者的生存質(zhì)量。

[1]甘翠容.慢性肺心病78例的護(hù)理體會(huì)[J].內(nèi)科,2008(2).

[2]陳漢芳.183例慢性肺源性心臟病患者的觀察與護(hù)理[J].內(nèi)科,2009(5).

[3]韋海燕,唐蘭蔓.64例慢性肺源性心臟病的觀察與護(hù)理[J].內(nèi)科,2009(6).

[4]王翠蘭.慢性肺心病急性加重期的護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志,2006(7).