呂紹勛 徐雪花

(河南省項(xiàng)城市計(jì)劃生育服務(wù)站外科 河南 項(xiàng)城 466200)

經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)治療良性前列腺增生160例臨床體會(huì)

呂紹勛 徐雪花

(河南省項(xiàng)城市計(jì)劃生育服務(wù)站外科 河南 項(xiàng)城 466200)

目的 探討經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)治療良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia BPH)的療效。方法 對(duì)不宜開放手術(shù)合并全身其他臟器疾病的良性前列腺增生患者,給予經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù),經(jīng)術(shù)前、術(shù)后國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS),尿流率峰值(Qmax)和生活質(zhì)量評(píng)分(QOL),觀察治療效果。結(jié)果 除12例發(fā)生TURS,6例暫時(shí)性尿失禁、2例尿路感染、3例尿道狹窄、1例尿道出血外,其它136例均無并發(fā)癥發(fā)生。本組病例經(jīng)術(shù)后1～2年隨訪觀察,各項(xiàng)觀測(cè)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn),臨床癥狀明顯改善,效果良好。結(jié)論 經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)治療BPH療效滿意、并發(fā)癥少、安全性高、住院時(shí)間短、費(fèi)用低,值得基層推廣。

良性前列腺增生(BPH) 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性疾病的最常見的一種良性疾病[1],經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)仍是治療該疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。2005年3月至2008年12月我們對(duì)160例良性前列腺增生患者,均給予經(jīng)尿道前列腺電切除手術(shù)治療,取得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組160例,年齡56～88歲,平均68.5歲,病程3～20年,80歲以上占5%,70～79歲占30%,60～69歲占35%,56～59歲占30%,臨床上主要表現(xiàn)為進(jìn)行性排尿困難、尿潴留。60%的患者伴有不同程度的內(nèi)科疾患,分別為高血壓、冠心病、慢支、腎功能障礙、糖尿病等。術(shù)前常規(guī)行直腸指診、B超測(cè)殘余尿、PSA測(cè)定、X線胸片、心電圖、血糖、前列腺重量測(cè)定(上下徑×前后徑×左右徑×0.52×1.05),重量為58～112g,平均66.2g;術(shù)前最大尿流率(7.2±2.6)mL/s,國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)(25.2±4.8)分;生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)(4.8±1.2);前列腺增生分度標(biāo)準(zhǔn)以膀胱頸部至精阜的距離計(jì)算:I度者占45%,Ⅱ度者占43%,Ⅲ度者占12%。

1.2 手術(shù)方法

取截石位,連續(xù)硬外或全身麻醉。應(yīng)用storz電切鏡,沖洗液為甘露醇或5%的葡萄糖液,壓力為50～80mmH2O,連續(xù)低壓沖洗,流量為100～200mL/s[3]。術(shù)前常規(guī)觀察前列腺增生情況,手術(shù)全過程始終以精阜和膀胱頸作為解剖標(biāo)志,原則上切至前列腺包膜層。對(duì)高危患者,采取前列腺部分切除,即切除造成梗阻的前列腺中葉或突入尿道的兩側(cè)葉,使形成較寬暢的通道。其方法為:先于6點(diǎn)處從膀胱頸至精阜切取一條縱行標(biāo)志溝,切除深度以近外科包膜為標(biāo)記。再于12點(diǎn)處切除另一條縱行標(biāo)志溝,達(dá)到包膜將腺體分隔成兩葉。然后,從1點(diǎn)處順時(shí)針方向沿包膜在包膜與腺體間切出縱溝達(dá)到接近6點(diǎn)處,前達(dá)精阜,后達(dá)膀胱頸,切取前列腺中部組織;然后從11點(diǎn)處逆時(shí)針方向同樣在包膜與腺體間切出縱溝達(dá)到接近6點(diǎn)處,將兩側(cè)葉分隔孤立,使兩側(cè)葉成為只在近6點(diǎn)處與前列腺包膜相連;用電切環(huán)采取推切方法將隔離的兩側(cè)葉分別逐塊切除。側(cè)葉切除完畢后,修整切除前列腺尖部,這一步驟非常重要,應(yīng)小心操作,切除不足時(shí)會(huì)影響手術(shù)效果,切除過多時(shí)則有損傷外括約肌的可能,進(jìn)而引起尿失禁的危險(xiǎn)。從12點(diǎn)位置開始切割,以精阜為主要標(biāo)志物,仔細(xì)切除精阜周圍的前列腺組織。TURP切割完畢后,用ELLIK排空器吸出切除的組織塊。同時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查所有切面,對(duì)動(dòng)脈出血應(yīng)作準(zhǔn)確可靠的電凝止血。無活動(dòng)性出血后,檢查膀胱三角區(qū)、輸尿管開口有無損傷,組織塊有無殘留,前列腺窩內(nèi)壁切除區(qū)是否平滑,觀察外括約肌功能狀態(tài)是否正常。無異常者尿道內(nèi)置F18～22Foley氏三腔氣囊導(dǎo)尿管,氣囊內(nèi)注入鹽水20～30mL,術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)護(hù)理,持續(xù)沖洗,抗生素應(yīng)用,術(shù)后3～5d拔除導(dǎo)管。

2 結(jié)果

本組電切時(shí)間40～130min,平均60min,切除前列腺組織20～60g不等,術(shù)中輸血300～600mL。160例BPH患者中,術(shù)后1～6h內(nèi)出現(xiàn)TURS12例(經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈),暫時(shí)性尿失禁6例(經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈),尿路感染2例(經(jīng)抗生素治療后痊愈),尿道狹窄3例(經(jīng)鏡下內(nèi)切除術(shù)后痊愈),1例出現(xiàn)尿道出血(經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈),其他136例患者術(shù)后無不良反應(yīng)。經(jīng)1～2年臨床隨訪,本組患者臨床癥狀均明顯改善,IPSS術(shù)前(25.2±4.8)分、術(shù)后(6.4±3.2)分;Qmax術(shù)前(7.2±2.6)mL/s、術(shù)后(20.5±3.8)mL/s;生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)術(shù)前(4.8±1.2)、術(shù)后(1.1±1.1)。2年內(nèi)隨訪無一例復(fù)發(fā),無死亡病例。

3 討論

3.1 TURP治療BPH積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),被認(rèn)定為外科治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”

它能有效解除梗阻,與開放手術(shù)比較,具有安全性強(qiáng)、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。相對(duì)于目前推行的銩激光與綠激光等,費(fèi)用低,更適合于基層醫(yī)院推廣,使手術(shù)死亡率從20世紀(jì)60年代的2.5%下降到80年代的0.2‰[4],但TURP仍有術(shù)中出血、TURS、膀胱頸攣縮、尿道狹窄、尿失禁、勃起功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生,部分患者尚需再次進(jìn)行手術(shù)[5],我們認(rèn)為主要與術(shù)前治療選擇不當(dāng),術(shù)者操作不熟練,增生腺體切除不完全有關(guān)。因此,適當(dāng)選擇病例、徹底切除增生腺體、積極防治并發(fā)癥是確保TURP療效和避免再手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3.2 加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備,篩選適當(dāng)病例

術(shù)前常規(guī)直腸指診,前列腺BUS、殘余尿測(cè)定,PSA測(cè)定、Qmax測(cè)定,IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分,正確評(píng)估前列腺大小,了解尿路梗阻情況至關(guān)重要,在開展初期應(yīng)將TURP的適應(yīng)證嚴(yán)格限制于Ⅰ～Ⅱ度患者。

3.3 熟練掌握電切技術(shù),準(zhǔn)確定位電切部位以及電切除術(shù)深度

一般先行6點(diǎn)電切,該部位是對(duì)排尿影響最明顯的部位,切除膀胱頸部與精阜之間的增生前列腺組織直達(dá)包膜,再分切兩側(cè)葉,最后行前列腺部切除,電切要適度,結(jié)構(gòu)要清楚,小片狀切除。禁忌組織辨認(rèn)不清而盲目實(shí)施電切,切勿損傷外括約肌。電切通道要平整、寬松,要求術(shù)后將前列腺鏡鞘退至精阜處能窺見膀胱頸口。本組160例BPH患者均給予上述手術(shù)方法,效果良好。

3.4 影響療效的主要因素

對(duì)于年齡偏輕,身體耐受情況較好的患者,則要求切除要徹底,以達(dá)遠(yuǎn)期效果。對(duì)于高危年齡患者,以切除部分腺體,解除梗阻,改善生活質(zhì)量為目的[6],術(shù)者在術(shù)中準(zhǔn)確辨認(rèn)精阜、前列腺外科包膜、前列腺包膜、靜脈等組織結(jié)構(gòu)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。在許多有關(guān)TURP的文獻(xiàn)中把“外科包膜”這個(gè)手術(shù)界限描述為“交叉狀的白色纖維”或“粗纖維結(jié)構(gòu)”或所謂的“粗網(wǎng)織樣結(jié)構(gòu)”。但也有少數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為外科包膜在內(nèi)窺鏡下與解剖學(xué)包膜無法區(qū)別;認(rèn)為TURP切至見纖維束網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)時(shí),表示已切透外科包膜。在TURP術(shù)中準(zhǔn)確判定和辨認(rèn)前列腺外科包膜,才能徹底切除增生的腺體,防止出血和TURS的發(fā)生[7]。

3.5 預(yù)防并發(fā)癥

(1)TURS TURS為TURP中最嚴(yán)重的并發(fā)癥[8],處理不及時(shí)?？芍滤馈Ｓ袌?bào)道TURS發(fā)生率為2%～29%,病死率為0.6%～1.6%,我院發(fā)生率為7.5%,無死亡病人。TURS主要表現(xiàn)為低血壓,少數(shù)人還有惡心、嘔吐、胸悶、煩燥、頭暈等癥狀,目前發(fā)生原因尚不十分清楚。回顧我院12例TURS患者,發(fā)現(xiàn)這些病例與術(shù)者手術(shù)熟練程度不夠,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),切破了前列腺包膜,前列腺切除面深淺不一,出血較多,止血時(shí)間長(zhǎng),灌洗液量增加等因素有關(guān)。因此,只要手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),灌洗液量較大,切除前列腺創(chuàng)面不太滿意,常規(guī)在手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)靜滴高濃度鈉鹽,為預(yù)防TURS的發(fā)生具有重大的意義[9]。(2)術(shù)后出血。出血部位常在膀胱頸部5～7點(diǎn)處,預(yù)防措施為采取邊切邊電凝止血的辦法,最多切2～3刀就要止血,應(yīng)避免先切后止血的辦法。除了大的血管出血要止血外,小血管出血也要嚴(yán)密止血,以引出液為微紅色(似洗肉水樣)為標(biāo)準(zhǔn)而結(jié)束手術(shù),我院共發(fā)生1例術(shù)后出血,經(jīng)臨床觀察,對(duì)癥處理后痊愈。(3)術(shù)后尿失禁。我院發(fā)生率不高,尿失禁是最為棘手的并發(fā)癥,是術(shù)中損傷外括約肌的后果。因此手術(shù)時(shí)精阜應(yīng)給予保留,兩側(cè)前列腺尖部組織不要切的過多或超過精阜。輕度尿失禁患者做括約肌功能鍛煉,口服麻黃素片等藥物均能治愈,嚴(yán)重尿失禁者使用尿道夾治療。(4)術(shù)后繼發(fā)感染。有尿頻、尿急、尿痛等癥狀,同時(shí)可伴有畏寒、發(fā)熱、急性精索睪丸炎,給予抗生素治療均能治愈。我院發(fā)生術(shù)后感染2例,經(jīng)抗生素治療后痊愈。(5)尿道狹窄。大部分為尿道外口狹窄,我院本組病例發(fā)生率為1.9%,均是因?yàn)楦腥舅?因此術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗生素是預(yù)防尿道狹窄的有效措施。對(duì)于尿道狹窄的處理,我們認(rèn)為根據(jù)狹窄的部位作相應(yīng)的處理,可在鏡下行狹窄部?jī)?nèi)切除術(shù)治療。

我們對(duì)160例BPH患者實(shí)施TURP手術(shù)治療,通過臨床觀察,我們認(rèn)為:TURP切除組織多、去除組織快、療效確切、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低。相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)相比,患者手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后置管時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)均大大縮短,是目前治療BPH患者的良好選擇。

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2010-05-05