岳新

(河南中醫(yī)學(xué)院一附院內(nèi)分泌科 河南鄭州 450000)

糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,世界衛(wèi)生組織對(duì)糖尿病足的定義是:糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞[1]。糖尿病患者中約15%以上將在其生活的某一時(shí)間發(fā)生糖尿病足[2]。有報(bào)道,國外糖尿病足截肢率高達(dá)50%,而國內(nèi)亦為30%～50%[3]。西醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病的主要原因是由于糖尿病合并大、小、微血管病變致使局部血液灌注不足,周圍神經(jīng)病變及機(jī)械性損傷合并感染所致。糖尿病足的治療應(yīng)為綜合治療,包括局部清創(chuàng)換藥、控制血糖和血壓、抗感染、調(diào)脂、口服阿司匹林抗凝[4],積極治療有關(guān)并發(fā)癥以及全身支持治療等。西醫(yī)在控制血糖和抗感染方面有明顯的優(yōu)勢(shì),但在改善癥狀等綜合療效方面不盡人意。大量臨床資料顯示,中醫(yī)藥治療糖尿病足不良反應(yīng)小,安全性高,改善臨床癥狀的作用明顯,可降低截肢率,可以彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不足之處,提供更多的選擇。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)本病論述頗多,不斷發(fā)展,各有特點(diǎn)。早在《靈樞·癰疽》中就有脫疽的相關(guān)記載:“發(fā)于足趾,名脫疽,其狀赤黑死,不治;不赤黑不死。治之不衰,急斬之,不則死矣”。《素問·生氣通天論》云:“膏粱之變,足生大丁”?！吨T病源候論·消渴侯》曰:“夫消渴者……其病變,多發(fā)癰疽”。又提出:“消渴者……久不治則經(jīng)絡(luò)壅澀,留于肌肉,變發(fā)癰疽”。宋代·諸瑞章《衛(wèi)生寶鑒》中已有對(duì)糖尿病足的記載:“消渴病人足膝發(fā)惡瘡,至死不救”。元代《丹溪心法》中也詳細(xì)描述過消渴病脫疽的臨床表現(xiàn)。提出“脫疽生于足指之間,手指生者間或有之,蓋手足十指乃臟腑支干,未發(fā)疽之先煩躁發(fā)熱,頗類消渴,日久始發(fā)此患,初生如栗黃泡一點(diǎn),皮色紫暗,猶如煮熟紅棗,黑氣蔓延,腐爛延開,五指相傳,甚則攻于腳面,猶如湯潑火燃”。明·陳實(shí)功《外科正宗》日:“夫脫疽者,外腐而內(nèi)壞也,此因平昔膏粱厚味熏蒸臟腑,……未瘡先渴,喜冷無度,昏睡舌干,小便頻數(shù)……已為瘡形枯癟,內(nèi)黑皮焦,痛如刀割,毒傳足趾者”。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為:其病機(jī)主要是因消渴日久,臟腑衰弱,氣血不足,導(dǎo)致瘀血、濕熱、痰飲、熱毒等邪內(nèi)生,痹阻肢體脈絡(luò),氣血不暢,筋脈失養(yǎng),發(fā)為麻木冷痛。若復(fù)感熱毒、濕熱之邪或瘀郁化熱,可致筋爛肉腐,致傷致殘,甚為險(xiǎn)惡。辨證多屬本虛標(biāo)實(shí),本虛為肝、脾、腎、氣血虛損,標(biāo)實(shí)為瘀血、濕熱、痰飲、熱毒為患。臨床上通過溫陽散寒通脈、益氣活血化瘀、清熱利濕解毒、益氣養(yǎng)陰生津諸法,根據(jù)糖尿病足發(fā)展的不同時(shí)期辨證施治,從而達(dá)到扶止祛邪,標(biāo)本兼治的目的。

急性期表現(xiàn)為下肢局部紅腫、發(fā)熱、痛或不痛、創(chuàng)面多有膿腔,腐肉,穢臭。急性期治療以祛邪為主,干性壞疽需清除壞死部分,濕性壞疽有膿腔者需切開徹底引流,逐漸清除壞死組織,以達(dá)到祛腐生新的作用。臨床可分為毒瘀互結(jié)、肉腐筋傷型和濕熱下注、瘀血阻絡(luò)型。(1)毒瘀互結(jié),肉腐筋傷型癥狀:患肢黯紅、發(fā)熱、腫脹,有痛感者痛勢(shì)劇烈,創(chuàng)面膿液腥臭,口干多飲,便干,舌質(zhì)暗紅或紅絳,苔黃或燥,脈弦數(shù)或洪數(shù)。治法:清熱解毒,活血止痛。方藥:四妙勇安湯加減。主要藥物:金銀花、玄參、當(dāng)歸、野菊花、地丁、赤芍、生甘草等。(2)濕熱下注、瘀血阻絡(luò)型癥狀:患足局部漫腫、灼熱、皮色潮紅或紫紅,觸之患足皮溫高或有皮下積液、有波動(dòng)。治法:清熱利濕,活血祛瘀。方藥:四妙散合血府逐瘀湯加減。主要藥物:蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁、桃仁、紅花、川芎、赤芍、當(dāng)歸、生地等。

緩解期為邪勢(shì)漸減,正氣虧虛,正邪膠著狀態(tài)。臨床表現(xiàn)多為下肢局部漫腫不紅、膚色蒼白或瘀暗,肢冷不溫,膿液清稀,創(chuàng)面久不收口等。邪祛病緩,治宜扶正祛邪并重。臨床可分為以下四型:(1)氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)型:患肢以涼、痛、麻木為主要癥狀,可無創(chuàng)面。下肢膚色多蒼白或黯紅,汗毛稀疏或消失,不耐久行,趺陽脈弱,舌淡暗稍紅,或有瘀斑,苔薄白,脈細(xì)澀。治法:益氣養(yǎng)陰,化瘀通絡(luò)。以黃芪桂枝五物湯加減。主要藥物:黃芪、桂枝、赤芍、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、地龍等。(2)氣血虧虛、瘀血阻絡(luò)型:創(chuàng)面局部腐肉已清,周圍組織紅腫已消或瘡口僅有少量清稀滲出,但肉芽生長(zhǎng)緩慢,創(chuàng)面久不收口,或伴下肢麻木、疼痛,狀如針刺,夜間尤甚,痛有定處。舌質(zhì)淡暗或有瘀斑,苔薄白,脈沉細(xì),趺陽脈弱或消失。治法:益氣活血,托瘡生肌。方藥:以托里消毒散加減。主要藥物:生黃芪、當(dāng)歸、人參、茯苓、白術(shù)、白芍、川芎、金銀花、皂角刺、白芷、黃芩、甘草等。(3)肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)型:潰口肉色暗紅,久不收口,腰膝酸軟,雙目干澀,耳鳴耳聾,手足心熱或五心煩熱,肌膚甲錯(cuò),口唇舌暗,或紫暗有瘀斑,舌瘦苔膩,脈沉弦。治法:滋養(yǎng)肝腎,活血通絡(luò)。方藥:六味地黃丸加減。 主要藥物:熟地黃、山茱萸、山藥、丹皮、茯苓、三七、鹿角霜、地龍、穿山甲、枳殼等。(4)脾腎陽虛、痰瘀阻絡(luò)型:潰口色淡暗,久不收口。畏寒肢涼,腰膝酸軟,下肢水腫,肌瘦無力,行走困難,皮膚蒼白或紫暗,趺陽脈弱或消失。舌淡黯多齒痕,苔白膩,脈沉遲無力。治法:溫腎健脾,化瘀通脈。方藥:陽和湯或真武湯加減。主要藥物:熟地、鹿角、姜炭、桂枝、麻黃、丹參、黃芪、白芥子,水蛭、牛膝等。

《內(nèi)經(jīng)·素問》曰:“是故圣人不治已病,治未病;不治已亂,治未亂,此之謂也。夫病已成而后藥之,亂己成而后治之,譬猶渴而穿井,斗而鑄錐,不亦晚乎？”?！锻饪普凇吩?“脫疽者,外腐而內(nèi)壞也……其形骨枯筋縱,其穢異臭難辨,其命仙方難治"。因糖尿病足病情復(fù)雜,一旦形成,難以徹愈,故必須強(qiáng)調(diào)未病先防和已病防變的防護(hù)原則,要注意早預(yù)防、早治療,養(yǎng)成良好的日常足部護(hù)理習(xí)慣?；颊邞?yīng)堅(jiān)持糖尿病飲食治療,嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓水平。避免赤足行走,選擇舒適、寬松的鞋襪,以防磨傷足部。每天用溫水洗足,并進(jìn)行足部檢查,若發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)就診?！鹅`樞·五變》云:“五臟皆柔弱者,善病消癉”,強(qiáng)調(diào)臟腑虛弱是消渴發(fā)病的內(nèi)在決定因素,且消渴患者多為老年,臟腑愈虛。所以,治療上要強(qiáng)調(diào)固本培元,扶助正氣,做到祛邪而不傷正。另一方面,糖尿病患者代謝紊亂,血糖、血脂、全血比粘度、血漿粘度等指標(biāo)均高于正常水平,血液呈高粘狀態(tài),因而對(duì)血管造成持續(xù)損傷,活血化瘀應(yīng)貫穿于糖尿病足治療的始終。中醫(yī)根據(jù)分期辨證論治內(nèi)服中藥改善全身情況,局部傷口徹底清創(chuàng)引流,外敷藥物,同時(shí)結(jié)合西藥有效控制血糖和感染,改善血液循環(huán),可以顯著提高療效,降低高位截肢率和致殘率,提高生活質(zhì)量,減少社會(huì)和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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