安浩君

(唐山市工人醫(yī)院 河北唐山 063000)

現(xiàn)將我科1名22歲男性心肌梗死診斷、鑒別診斷及治療報道如下。

1 臨床資料

患者男性,22歲,主因發(fā)作性胸悶、胸痛7d,加重1d于2009年9月7日入院?；颊哂?d前無誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛,位于胸骨后,呈壓榨性疼,無放射,無惡心、嘔吐,無發(fā)熱、咳嗽,持續(xù)數(shù)小時,曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治,檢查心電圖示T波改變。予對癥抗凝、改善微循環(huán)等治療效果不明顯。入院前1d患者癥狀加重,胸悶、胸痛明顯,性質(zhì)同前,發(fā)作頻繁。近1個月來無感冒、發(fā)熱病史。既往否認(rèn)有高血壓、糖尿病病史。無藥物過敏史。無煙酒嗜好。入院查體:T:36.5℃、P:60次/min、R:15次/min、BP:120/70mmHg,神清語利,頸靜脈無充盈,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音。心律齊,心音低鈍,心率60次/min,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟,肝脾未觸及,雙下肢無指凹性水腫。心電圖:竇性心律,心率70次/min,I、avl、V1-V5T波深倒置。初步診斷:病毒性心肌炎。入院后完善血常規(guī)、血糖、心肌酶、電解質(zhì)、腎功能、肝功,血脂,等相關(guān)檢查,給予維生素C0.3mg口服3次/d,萬爽力20mg口服3次/d,洛丁新2.5mgl/d等口服以改善心肌代謝,囑患者絕對臥床休息。檢查超聲心動圖示前壁活動減低,不能排除急性前壁心肌梗死,故行冠脈造影除外冠心病,冠脈造影提示前降支近端80%～90%狹窄,考慮心肌梗死后血栓自溶,并行支架植入術(shù)。

2 討論

青年人由于年齡小,心血管危險因素少,胸痛很少首先考慮為心肌梗死。下面主要討論青年人心肌梗死需要鑒別診斷的疾病。

2.1 心肌炎

(1)冠心病患者多有吸煙、酗酒、過度疲勞等不良生活習(xí)慣,而且近期無感冒發(fā)熱病史。(2)冠心病疼痛比較典型疼痛固定在一處,心肌炎疼痛不固定,長短不一。(3)冠心病患者心電圖上的ST-T改變或異常Q波呈節(jié)段性分布,并和冠狀動脈分布的范圍相符,異常Q波寬度＞0.04s,深度>同導(dǎo)聯(lián)R1/4。心肌炎患者ST-T改變出現(xiàn)在多個導(dǎo)聯(lián),異常Q波寬度多<0.04s。(4)冠心病心臟超聲可見到室壁節(jié)段性運(yùn)動減弱,在多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)時更為明顯。心肌炎患者室壁運(yùn)動可正?；虺蕪浡詼p弱,但有少數(shù)但有少數(shù)病例室壁運(yùn)動可出現(xiàn)節(jié)段性運(yùn)動減弱,在多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)時室壁運(yùn)動增強(qiáng)。心肌炎病毒檢測呈陽性。(5)冠脈造影可明確診斷。

2.2 心肌病

心肌病是一種原因不明的心肌疾病,可分為3種:擴(kuò)張型性心肌病,肥厚型心肌病和限制性心肌病。其中以擴(kuò)張型心肌病和肥厚型心肌病較為常見。心肌病的發(fā)病原因至今未明。(1)擴(kuò)張型心肌病:擴(kuò)張型心肌病可能和某些因素病毒。細(xì)菌藥物中毒代謝異常所致的心肌損傷有關(guān),其中病毒性心肌炎被認(rèn)為是最主要的原因。(2)肥厚性心肌病可能與常染色體顯性遺傳有關(guān),約1/3的有明顯家庭史,兒茶酚胺代謝異常,高血壓,高強(qiáng)度運(yùn)動為其仲發(fā)因素。(3)限制型心肌病:以心內(nèi)膜心肌纖維化、心肌僵硬及心室舒張充盈受阻為特征。起病緩慢,早期可有發(fā)熱、乏力、頭暈、氣急等癥狀,晚期出現(xiàn)全心衰竭。心房顫動也較常見,部分合并內(nèi)臟栓塞。

2.3 心包炎

心包炎是較為常見的胸痛原因,其胸痛常表現(xiàn)為尖銳的刺痛,少數(shù)只有緊壓感或悶痛。坐起前傾體位?？删徑?改變體位、深呼吸、甚至吞咽加重。良性病毒性心肌炎的疼痛有時很像急性心梗,疼痛可能放射到肩部、背部、頸部。這是由于心包炎激惹了膈面壁層胸膜,支配后者的神經(jīng)纖維發(fā)自頸3至頸5的交感神經(jīng)節(jié)。這種心包炎通常在心肌壞死后數(shù)天發(fā)生,應(yīng)該與再發(fā)心肌梗死或缺血鑒別:后者ECG出現(xiàn)病理Q波、局限導(dǎo)聯(lián)的ST-T改變,一般STI與STIII偏移方向相反;良性心包炎ECG的QRS波群一般無改變,除了avR外廣泛導(dǎo)聯(lián)ST抬高,STI與STIII偏移方向一致。

2.4 胸膜炎疼痛胸膜炎是致病因素(通常為病毒或細(xì)菌)刺激胸膜所致的胸膜炎癥

胸痛多見于干性胸膜炎。干性胸膜炎時,胸膜表面有少量纖維滲出,表現(xiàn)為劇烈胸痛,似針刺狀,檢查可發(fā)現(xiàn)胸膜摩擦音等改變。滲出性胸膜炎時,隨著胸膜腔內(nèi)滲出液的增多,胸痛減弱或消失,病人常有咳嗽,可有呼吸困難。此外常有發(fā)熱、消瘦、疲乏、食欲不振等全身癥狀。檢查可發(fā)現(xiàn)心、肺受壓的表現(xiàn)。在大量胸液時,可通過胸部檢查和X線檢查發(fā)現(xiàn)。

2.5 大塊肺栓塞引起的急性肺動脈高壓和低心排綜合征有時與急性心梗很相似

除非引起胸膜刺激,肺栓塞胸痛的性質(zhì)可能與非放射的缺血性胸痛一樣。事實(shí)上急性肺栓塞也可能伴隨心肌缺血。嚴(yán)重呼吸困難、氣促、重度紫紺伴隨顯著焦慮不安等相關(guān)體征傾向于肺栓塞診斷。產(chǎn)后、術(shù)后、長途旅行或原有心衰、周圍水腫、深靜脈血栓性靜脈炎等都是肺栓塞的危險因素。動脈血?dú)狻⒎瓮?灌注掃描以及必要時的肺動脈造影用于確診。

隨著我們經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展,人們生活水平的提高,冠心病逐漸趨于低齡化,臨床醫(yī)師應(yīng)特別注意,不要因?yàn)榛颊吣贻p而輕易否定急性心肌梗死的診斷,以免延誤治療。

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[2]張德民.老年人急性心肌梗死36例臨床分析[J].中外醫(yī)療,2009(30).

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