陳學(xué)斌

(三門峽市第三人民醫(yī)院普外科 河南三門峽 472500)

現(xiàn)對(duì)2000年9月至2009年9月在我科行甲狀腺手術(shù)的297例患者行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)術(shù)中顯露喉返神經(jīng)可有效降低其損傷率,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年9月至2009年9月來我科行甲狀腺手術(shù)患者297例,其中男101例,女196例,年齡17～75歲,平均(46.5±6.5)歲。喉返神經(jīng)顯露組193例,其中甲亢9例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫123例,甲狀腺腺瘤54例,甲狀腺癌7例;未顯露組104例,其中甲亢7例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫75例,甲狀腺腺瘤16例,甲狀腺癌4例,甲狀腺炎2例。2組患者一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)患者不同情況選擇頸叢麻醉或全麻,顯露組從甲狀腺下極附近開始,暴露甲狀腺后,結(jié)扎、切斷甲狀腺下靜脈及懸韌帶,向上掀起腺葉,用手指鈍性分離甲狀腺周圍軟組織,找到并解剖喉返神經(jīng)主干,再沿其表面分離顯露其各分支,行甲狀腺全切或次全切除術(shù),分離過程中動(dòng)作要輕柔,切忌盲目鉗夾和切斷。非顯露組常規(guī)處理甲狀腺周圍血管及軟組織,顯露甲狀腺下動(dòng)脈后緊貼腺體分離、結(jié)扎及切斷其分支,不解剖顯露喉返神經(jīng),保留甲狀腺被膜或部分背側(cè)腺體,行甲狀腺全切或次全切除術(shù)[1～2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,采用χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利,術(shù)后即開始隨訪。結(jié)果發(fā)現(xiàn)顯露組術(shù)后2～3d,有3例出現(xiàn)聲音嘶啞,損傷率1.55%,給予糖皮質(zhì)激素并輔以理療,15～80d恢復(fù);非顯露組術(shù)后2～3d有3例出現(xiàn)聲音嘶啞,治療后14～120d恢復(fù);1例出現(xiàn)呼吸困難,治療170d恢復(fù),2例術(shù)后15～25d出現(xiàn)聲音嘶啞,治療后未恢復(fù),總損傷率5.77%;組間比較χ2=4.086,P=0.043,P＜0.05,顯露組神經(jīng)損傷率低于非顯露組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

甲狀腺喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng),行走于氣管、食管之間的淺溝內(nèi),多在甲狀腺下動(dòng)脈的分支間穿過,支配聲帶的運(yùn)動(dòng)。損傷多由手術(shù)操作過程中鉗夾或牽拉引起,部分因未正確認(rèn)識(shí)導(dǎo)致切斷或縫扎引起,也可因術(shù)后血腫或瘢痕組織壓迫導(dǎo)致,損傷部位多在喉返神經(jīng)入喉處下方[3]。因喉返神經(jīng)多在環(huán)甲關(guān)節(jié)側(cè)面后方入喉,位置相對(duì)固定,為減少損傷,筆者采用甲狀軟骨下角徑路,因喉返神經(jīng)多在該動(dòng)脈深面及其分支之間通過,容易找尋,因而也可采用甲狀腺下動(dòng)脈徑路。筆者認(rèn)為不顯露時(shí)需保留甲狀腺被膜或部分背側(cè)腺體,縫扎及鉗夾止血更容易誤傷,且對(duì)于甲狀腺癌,難以切除干凈,殘留癌組織也可侵犯神經(jīng)導(dǎo)致?lián)p傷發(fā)生[4]。雖然甲狀腺手術(shù)過程中顯露神經(jīng)本身可增加損傷機(jī)會(huì),只要正確操作即可降低損傷發(fā)生。本研究結(jié)果顯示193例顯露喉返神經(jīng)時(shí),損傷發(fā)生率為1.55%,低于非顯露組的5.77%,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)可明顯降低其損傷發(fā)生。本研究結(jié)果提示顯露組神經(jīng)損傷與高于文獻(xiàn)報(bào)道[3],可能和樣本含量及手術(shù)熟練程度有關(guān)。

本研究中術(shù)后2～3d6例出現(xiàn)暫時(shí)性的聲音嘶啞,對(duì)癥治療后恢復(fù),考慮術(shù)后組織水腫、局部血腫壓迫引起,2例術(shù)后15～25d出現(xiàn)聲音嘶啞,治療后未恢復(fù),考慮術(shù)中誤切或術(shù)后瘢痕粘連導(dǎo)致。筆者認(rèn)為減少喉返神經(jīng)損傷,關(guān)鍵在于預(yù)防[4～6],術(shù)前應(yīng)充準(zhǔn)備,熟悉其解剖學(xué)特點(diǎn),以便術(shù)中正確辨認(rèn)、避免損傷,如按常規(guī)方法無法尋找到喉返神經(jīng)時(shí),應(yīng)考慮到變異的可能[6]。尋找喉返神經(jīng)時(shí)牽拉腺體不能過度,以免神經(jīng)移位,造成尋找困難甚至損傷。術(shù)中操作應(yīng)輕柔,可靠結(jié)扎,避免粗暴分離、盲目鉗夾、結(jié)扎或切斷組織,注意保護(hù)血管,止血徹底,以免術(shù)野出血影響喉返神經(jīng)的辨認(rèn),同時(shí)也可減少術(shù)后血腫形成。使用電刀時(shí)功率應(yīng)適當(dāng),以免熱灼傷發(fā)生[6]。術(shù)后局部引流,預(yù)防積血。做到以上幾點(diǎn),顯露神經(jīng)從而達(dá)到避免損傷是可行的。

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[2]張毅飛.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露[J].臨床醫(yī)學(xué),2009,29(6):21～22.

[3]呂新生,李新營(yíng),王志明,等.甲狀腺手術(shù)所致喉返神經(jīng)損傷的手術(shù)治療[J].中華外科雜志,2005,43(5):301～303.

[4]周建平,牛俊波,袁建明,等.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防及處理[J].外科理論及實(shí)踐,2007,12(4):345～347.

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[6]趙延峰,楊楠,崔瀓.“喉返神經(jīng)顯露”在甲狀腺手術(shù)中避免神經(jīng)損傷的作用[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,7(5):296～297.