任曉玲 麥迪尼也提

(1.喀什市婦幼保健站; 2.喀什市人民醫(yī)院 新疆喀什 844000)

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院自2008年12月至2009年6月收治絕經(jīng)后陰道流血排液患者3例,1例維族、2例漢族,文化程度2例小學(xué)、1例初中,年齡57～71歲,絕經(jīng)時(shí)間8～20年,陰道不規(guī)則流血、排液1～6個(gè)月。

1.2 臨床特征

患者均絕經(jīng)8年以上,不規(guī)則陰道流血排液1～6個(gè)月,查體:心、肺、腹無異常;內(nèi)診檢查:子宮頸均萎縮、光滑,子宮體偏大、質(zhì)硬1例,1例子宮正常大小未萎縮,1例子宮萎縮。

1.3 治療

3例病人均行剖腹探查術(shù),術(shù)后證實(shí)為生殖器官惡性病變,由于基層醫(yī)療條件所限,術(shù)后轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。

1.4 病例分析

例1：患者維族,57歲,小學(xué)文化,體形肥胖,無糖尿病、高血壓,患者15歲初婚,孕7產(chǎn)5,絕經(jīng)8年,絕經(jīng)后未行激素替代,不規(guī)則陰道出血近半年,曾在多家醫(yī)院給予止血對癥治療,效果欠佳,后來我院。行B超顯示子宮大小正常,未萎縮,內(nèi)膜厚10mm,附件卵巢未見異常;同時(shí)行子宮內(nèi)膜診刮術(shù),刮出組織10g,病理結(jié)果提示子宮內(nèi)膜息肉,給予止血抗炎等對癥治療,效果欠佳,仍有陰道流血。考慮患者體型肥胖,子宮內(nèi)膜偏厚,對癥治療效果差等高危因素,子宮內(nèi)膜病變不排除,建議其轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步診斷,因患者經(jīng)濟(jì)原因,不同意,與家屬溝通后隨在我院行子宮全切+雙側(cè)附件切除,后病檢,結(jié)果為子宮內(nèi)膜樣腺癌。

例2：患者71歲、漢族、小學(xué)文化,孕8產(chǎn)5,絕經(jīng)20年,體形肥胖,無糖尿病、高血壓,因在家搬重物后出現(xiàn)微量陰道流血,未加重視,間斷出血近1個(gè)月方就診。B超提示子宮增大、內(nèi)膜顯示不清;查體腹軟無壓痛,無其他陽性體征,?？茩z查外陰陰道萎縮;宮頸光滑,見少量的血性分泌物,子宮中位偏大、質(zhì)硬,雙附件未及異常。行子宮內(nèi)膜診刮術(shù),刮出組織約3g,送病理檢查,結(jié)果提示子宮內(nèi)膜增生過長,給予止血、抗炎對癥治療近10d,效果不明顯?？紤]患者年齡大,體胖,絕經(jīng)較晚,子宮增大明顯且質(zhì)硬,止血效果不好,子宮內(nèi)膜病變可能性大。考慮患者有內(nèi)膜癌高危因素,與家屬溝通后,同意行探查術(shù)。術(shù)中行子宮全切+雙側(cè)附件切除,術(shù)后剖視標(biāo)本,見子宮內(nèi)膜高低不平,并見魚肉樣增生組織,病理檢查結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜樣腺癌。

例3:患者65歲,漢族,初中文化,孕4產(chǎn)2,絕經(jīng)10年,體形中等,無糖尿病、高血壓,反復(fù)陰道排液6個(gè)月,患者半年前開始無明原因反復(fù)出現(xiàn)陰道排液,色清,偶為淡紅色,開始量少,近1個(gè)半月有所增加,在外院行B超提示“子宮萎縮,內(nèi)膜5mm,雙附件未及異常,盆腔未見占位性病變”,白帶常規(guī)無異常,宮頸涂片無異常。在外院一直服用中藥2個(gè)月,效果不佳,發(fā)病以來,無腹痛、發(fā)熱、消瘦,無陰道接觸性出血,一般情況好。婦科檢查:外陰老年性改變,陰道粘膜萎縮,陰道少量的粉紅色分泌物,無異味,宮頸萎縮,子宮萎縮,質(zhì)中活動(dòng)好無壓痛,雙側(cè)附件未觸及包塊及壓痛,診刮示“萎縮性子宮內(nèi)膜”,給予抗炎對癥治療無效。結(jié)合發(fā)病年齡及臨床表現(xiàn),考慮子宮內(nèi)膜有漏刮及病理取材不全的可能,子宮內(nèi)膜病變及輸卵管病變可能性大,加之病人及家屬強(qiáng)烈要求手術(shù),隨行探查術(shù)。術(shù)中見左側(cè)輸卵管變硬增粗,色灰白,輸卵管傘端與盆壁粘連,故行子宮全切+雙側(cè)附件切除+大網(wǎng)膜切除,術(shù)后剖視標(biāo)本,見左輸卵管腔內(nèi)有菜花樣組織增生,病理檢查結(jié)果示左側(cè)輸卵管乳頭狀腺癌(中低度分化),部分已侵及粘膜下層,其余組織未見異常。

2 討論

絕經(jīng)后婦女陰道不規(guī)則流血、排液以惡性腫瘤,特別是子宮體癌和陰道炎最多見。通過病例分析發(fā)現(xiàn):(1)以上3例病人在出現(xiàn)臨床癥狀后雖輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)療機(jī)構(gòu),但基層醫(yī)生對生殖器官惡性病變認(rèn)知不足,造成拖延就診,延誤病情;(2)患者經(jīng)濟(jì)條件差、本身文化水平低,雖于術(shù)前反復(fù)交代病情但對疾病的嚴(yán)重性不能理解,未能及時(shí)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院確診病情,延誤病情;(3)作為基層醫(yī)院,在醫(yī)療設(shè)備不健全的情況下,對于絕經(jīng)后婦女不規(guī)則陰道出血要充分重視,在不能確診的情況下,不要盲目治療,即便病理結(jié)果顯示良性病變,也不能過分依賴病理檢查,由于是盲刮,對很小的灶性病變也有可能會(huì)漏刮以及醫(yī)院病理科建設(shè)不完善等情況,從而造成漏診、誤診;(4)充分考慮患者高危因素,綜合臨床表現(xiàn),根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)狀況,采取合適的治療方案,避免造成嚴(yán)重后果,同時(shí)我們還應(yīng)該認(rèn)識到基層醫(yī)院條件有限,極可能造成手術(shù)范圍不夠,還需術(shù)后做補(bǔ)充治療。所以在子宮內(nèi)膜癌診斷過程中均應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)送檢標(biāo)本量應(yīng)充足,子宮內(nèi)膜活檢標(biāo)本應(yīng)包括來自宮底部的腺體和間質(zhì)。(2)對待萎縮性子宮內(nèi)膜時(shí)診斷應(yīng)格外小心,不能忽略子宮內(nèi)膜腺體異型增生或子宮內(nèi)膜漿液性上皮內(nèi)癌的存在[1],一旦漏診,數(shù)月或數(shù)年以后患者若發(fā)生子宮內(nèi)膜癌進(jìn)展迅速,后果嚴(yán)重;(3)對于老年婦女的息肉也應(yīng)全面進(jìn)行鏡檢,如息肉很大,則須每厘米制作切片進(jìn)行檢查。因此臨床大夫在考慮老年性陰道炎治療效果不佳時(shí)要綜合考慮此病變的存在性。

[1]Zheng W,Liang SX, Yu H, et al. Endometrial glandular dysplasia: a newly defined precursor lesion ofuterine papillary serous carcinoma.Part I:morphologic features[J].Int J Surg Patho,2004,12:207～223.