吳運(yùn)斌

(廣西柳州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院 廣西柳州 545002)

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年8月以來,共有43例因雙腎或單腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的老年病人,其中男31例,女12例;年齡60～73歲,體重(62±14)kg,ASAI～Ⅱ級(jí)的患者31例,ASAⅢ級(jí)12例。合并高血壓15例,術(shù)前行內(nèi)科治療將舒張壓降至90mmHg,并口服降壓藥至手術(shù)當(dāng)日;合并糖尿病5例,術(shù)前血糖控制在8.3mmol/L以內(nèi),無酮癥酸中毒;合并冠心病8例,經(jīng)內(nèi)科治療使其在術(shù)前1周內(nèi)無心絞痛;合并慢性支氣管炎5例,術(shù)前3d常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染。

1.2 麻醉方法與監(jiān)測

43例老年病人均采用氣管插管全麻。術(shù)前常規(guī)肌注苯巴比妥鈉0.1g,阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg。入室后建立上肢靜脈通道,連接多功能監(jiān)護(hù)儀,持續(xù)監(jiān)測心電圖、脈搏、血壓、脈搏血氧飽和度。予咪達(dá)唑侖0.05～0.08mg/kg,依托咪酯0.3mg/kg,舒芬太尼0.1～0.2μg/kg,阿曲庫銨6～8mg/kg靜注,2%利多卡因3mL氣管內(nèi)表面麻醉后,快速誘導(dǎo)氣管插管。氣管插管后行機(jī)械通氣,呼吸頻率為12次/min,潮氣量為8～10mL/kg,吸:呼比為1∶2。麻醉維持采用丙泊酚4～7mg/kg/h持續(xù)靜脈泵入,間斷靜注舒芬太尼、阿曲庫銨。術(shù)中依據(jù)體液缺失量和血液動(dòng)力學(xué)的變化,調(diào)整輸液速度,以維持循環(huán)的穩(wěn)定。當(dāng)術(shù)中血壓較基礎(chǔ)值下降或升高20%以上,除適當(dāng)調(diào)整麻醉深淺和輸液速度外,效果不滿意者則給予相應(yīng)的血管活性藥,如麻黃堿、多巴胺、烏拉地爾等,以維持血壓穩(wěn)定。心率過緩或過速,心律不齊等,則作相應(yīng)的對(duì)癥處理。術(shù)畢待病人自然蘇醒,呼之睜眼,自主呼吸恢復(fù)良好,咳嗽、吞咽反射靈敏,呼吸空氣10min,脈搏血氧飽和度持續(xù)保持在93%以上,拔除氣管導(dǎo)管。

2 結(jié)果

全組病人手術(shù)時(shí)間為(187±28.6)min,手術(shù)全過程(包括2次體位變動(dòng)、升腰橋等)心率、血壓均無明顯變化。有2例因術(shù)中腎嚴(yán)重出血,改行開放手術(shù)。所有患者麻醉效果滿意,術(shù)后隨訪患者無術(shù)中知曉,均未見麻醉后并發(fā)癥。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),適用于較大直徑或體外震波有困難的腎結(jié)石的取出[1]。其主要步驟是:病人麻醉后,于截石位下經(jīng)尿道于患側(cè)逆行插入輸尿管導(dǎo)管并留置再轉(zhuǎn)俯臥位或側(cè)臥位,在B超定位下行經(jīng)皮腎穿刺至結(jié)石區(qū),置入輸尿管硬鏡,直視下碎石,利用灌注水壓沖洗出結(jié)石,結(jié)合取石鉗取出結(jié)石。隨著社會(huì)老齡化,老年病人逐漸增多,與年齡相關(guān)的圍術(shù)期危險(xiǎn)因素增加,因此選擇合適的麻醉方法來減少圍術(shù)期死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率顯得非常重要。老年患者常并存多種疾病或重要臟器功能減退,只要術(shù)前詳細(xì)了解各臟器功能及并存病的情況,并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,就可使患者平穩(wěn)渡過圍麻醉期[2]。

老年人由于骨質(zhì)增生、韌帶鈣化可造成椎管內(nèi)麻醉穿刺困難,此外,因硬膜外腔隙變窄容積減小,使老年人阻滯平面易增寬,且老年人循環(huán)系統(tǒng)代償能力較差,硬外阻滯后極易發(fā)生血壓下降,甚至發(fā)生循環(huán)呼吸抑制。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中,患者需經(jīng)歷由仰臥位到截石位,再由截石位到俯臥位或側(cè)臥位的2次體位變動(dòng),且病人俯臥位或側(cè)臥位后需升起腰撟以顯露腎區(qū),體位變動(dòng)大,易造成血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。俯臥位腹部受壓,呼吸活動(dòng)受限,通氣量下降,CO2潴留,導(dǎo)致SPO2下降,這對(duì)老年人或心肺疾病患者極為不利。在俯臥位時(shí),若出現(xiàn)出血休克、呼吸抑制、嘔吐誤吸等意外,麻醉管理將處于被動(dòng)狀態(tài)。且此類手術(shù)時(shí)間一般較長,清醒患者多難以忍受,從而影響手術(shù)進(jìn)行,使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。基于以上考慮,我們采取氣管插管全麻,即能保證俯臥位下患者呼吸道通暢和術(shù)中的充分氧供,有利于維持心、腦等重要臟器氧供需平衡。又能維持適宜的麻醉深度及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,特別是對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長的患者能避免術(shù)中體位不適所引起的躁動(dòng),保證手術(shù)的順利實(shí)施。另外,若手術(shù)出現(xiàn)意外情況,需搶救時(shí),全麻亦更為有利[3]。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)需使用大量的灌流液及較高的灌流速度以保證手術(shù)野清晰。而灌流液吸收入血液循環(huán)的量與手術(shù)時(shí)間及灌流液的總量成正相關(guān),手術(shù)時(shí)間延長,灌流液用量增多,術(shù)中吸收液體增多,可出現(xiàn)循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn),術(shù)中應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測并及時(shí)處理[4]。若碎石時(shí)間超過2h,且使用沖洗液量較大時(shí),術(shù)中還應(yīng)適當(dāng)給予利尿劑和激素類藥物,以降低心臟負(fù)荷,增加肺的順應(yīng)性,有利于維護(hù)心肺功能,防止肺水腫的發(fā)生,這對(duì)于老年患者的安全十分重要。綜上所述,老年病人經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù),如能術(shù)前做好充分準(zhǔn)備,對(duì)并存病進(jìn)行適當(dāng)處理和糾正,術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征變化并及時(shí)處理,氣管插管全麻是一種比較安全且較為理想的麻醉方法。

[1]顧曉箭,周志耀,鄭世廣,等.ESWL治療完全鹿角形結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志,1993,14(3):213～215.

[2]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:144l～1458.

[3]代海濱,楊建軍,周志強(qiáng),等.經(jīng)皮腎鏡激光碎石術(shù)中突發(fā)心跳驟停成功復(fù)蘇一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(3):274～275.

[4]冉蓉,張美蘭,印春銘.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中灌流液吸收及血液循環(huán)和血生化的影響[J].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,8(3):83.