李金鋒 王化云

(鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院 河南新密 452371)

重視非典型AMI的各種臨床表現(xiàn),及早診斷,能有效地提高搶救成功率?，F(xiàn)將我科2005年1月至2010年1月收治的48例老年非典型AMI患者進(jìn)行臨床分析,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組48例,其中,男32例,女16例,年齡58～84歲,平均69歲。有明確誘因(勞累、暴食、酗酒、情緒激動)35例,無明確誘因13例。既往史:冠心病17例,高血壓16例,高脂血癥6例,糖尿病10例,慢性胃炎2例,膽結(jié)石慢性膽囊炎3例,腦梗死5例。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者胸痛均不明顯。以急性呼吸困難或氣短、胸悶、胸部不適為主要表現(xiàn)者10例;以急性肺水腫、咳粉紅色泡沫痰為首發(fā)表現(xiàn)者2例;以上腹疼痛、惡心、嘔吐等上消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者14例;心悸4例,頸部及下顎部痛(含牙痛)5例,右肩痛3例,低血壓休克6例;暈厥、意識障礙4例。

2 結(jié)果

誤診為急性左心衰竭7例,肺心病3例,肺水腫2例,急性胃炎5例,急性胰腺炎4例,消化性潰瘍2例,膽囊炎3例,肩周炎2例,口腔咽喉疾病3例,頸部疾病2例,心律失常2例,腦血管意外5例,低血壓休克2例,感染性休克3例,體位性暈厥3例。48例患者誤診時間為4h～6d,平均誤診時間為2.7d。最終確診前壁梗死15例,前間壁梗死6例,下壁梗死13例,下壁梗死并前間壁梗死4例,外側(cè)壁梗死4例,后壁梗死6例。臨床痊愈出院37例,死亡9例,自動出院2例。

3 討論

3.1 誤診原因分析

(1)臨床表現(xiàn)不典型。①主要機(jī)制是當(dāng)心肌缺血缺氧時會積聚過多的代謝物,可表現(xiàn)為植物神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域,如頸、肩、前臂及手指痛。同時,因迷走神經(jīng)張力增高,當(dāng)心臟下后壁心肌梗死時,常表現(xiàn)上腹部痛及惡心、嘔吐[2];②與老年人心肌植物神經(jīng)功能變性,痛閾增高以及敏感性,反應(yīng)性差有關(guān);③可能與合并腦血管病變,使皮層感覺中樞遲鈍有關(guān);④或因心臟并發(fā)癥如休克、嚴(yán)重心力衰竭、心律失常、呼吸衰竭、腦血管意外等癥狀而掩蓋了胸痛癥狀?；蛘呋颊卟荒苷_表述。(2)醫(yī)生先入為主,診斷思路狹窄,缺乏全面考慮,綜合分析的能力。老年非典型AMI?；加卸喾N慢性病,當(dāng)患者AMI不典型時,醫(yī)生常誤入先入為主的思維,陷入既往疾病的診斷模式,忽視心電圖在內(nèi)的全面檢查,從而造成誤診。或者醫(yī)生只考慮或只重視患者的首發(fā)癥狀,或局部體征,致使臨床思路狹窄,不能深入細(xì)致地檢查和全面考慮分析患者的具體情況,而造成誤診。(3)局限于本專業(yè)情況,忽視兼證也是誤診的一個原因。隨著專業(yè)分科越來越細(xì),臨床醫(yī)生往往拘泥于本專業(yè)疾病的診斷,忽視兼證存在。特別是以神經(jīng)精神癥狀為主要表現(xiàn)的AMI患者最容易被誤診。

3.2 防范對策

(1)要重視病史及臨床表現(xiàn)詳細(xì)詢問病史,全面體格檢查,善于發(fā)現(xiàn)和尋找有利于診斷的癥狀及體征,是避免誤診的最有效的方法。要仔細(xì)詢問患者有無胸悶、胸痛及監(jiān)測血壓變化,檢查一定要仔細(xì),要進(jìn)行開放性思維,不要拘泥于首發(fā)癥狀,不能被疾病的表面所迷惑。要結(jié)合臨床體征及心電圖進(jìn)行綜合分析,必要時行心肌酶譜檢查,并動態(tài)監(jiān)測以避免誤診。(2)臨床上遇有40歲以上原因不明的疼痛或突發(fā)的嚴(yán)重疾病,尤其是既往有冠心病及其易患因素者,應(yīng)警惕AMI的可能性。(3)在急診及住院患者中如遇到下列情況,應(yīng)及時做心電圖及血清心肌酶譜動態(tài)監(jiān)測以及早診斷,防止AMI的發(fā)生。①突發(fā)性原因不明的心衰或原有慢性心功能不全突然加重而無法解釋者;②有高血壓或冠心病史,突然出現(xiàn)循環(huán)衰竭或嚴(yán)重心律失常,經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)者;③對突然出現(xiàn)的胃腸道癥狀如上腹痛、惡心、嘔吐,經(jīng)解疼、止痛,抗感染治療無效者;④對突然發(fā)作的異位痛如頸、肩、牙、咽喉痛及不明原因的頭痛而無相關(guān)局部體征但伴有心血管體征者;⑤有慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難,肺部聽診以濕性啰音為主,并有室性心律失常,心功能明顯減退,伴有意識障礙,低血壓休克者;⑥對膽石癥、膽絞痛患者,出現(xiàn)胸悶、氣短、心慌、冷汗及精神改變者,血壓下降者;⑦突然意識障礙,陣發(fā)性昏厥、肢體癱瘓并伴有心前區(qū)不適,心律紊亂者。

本組48例誤診患者中死亡9例,死亡率18.8%。因此,筆者認(rèn)為,作為臨床醫(yī)生,應(yīng)充分認(rèn)識到老年非典型AMI具有發(fā)病年齡大、多有既往病史、臨床表現(xiàn)多樣化、體征不典型及死亡率高等特點(diǎn),臨床診治中應(yīng)將心電圖作為一項(xiàng)常規(guī)檢查,必要時動態(tài)觀察心電圖及心肌酶譜變化,就能夠提高非典型AMI的診斷率,做到早診斷、早治療以減少誤診,降低死亡率。

[1]付元元,苗麗霞.非典型心肌梗死的誤診及對策[J].職業(yè)與健康,2009,25(7):770～771.

[2]趙英杰,陳文超.不典型急性心肌梗死臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(15):64～65.