孫忠軍

(吉林省梅河口市紅梅鎮(zhèn)醫(yī)院 吉林 梅河口 135019)

足部骨折脫位,是指距骨以遠部位,包括前組的跖趾骨,中組的跗骨,后組的跟距骨一類的損傷。我院自2007年以來采用手法復位治療此類病患35例,報道如下。

1 臨床資料

35例中,男22例,女13例,年齡最大53歲,最小12歲,平均年齡29歲,左側(cè)15例,右側(cè)20例,距骨骨折6例：其中距骨頭骨折移位至距跟前關(guān)節(jié)面,同時并發(fā)距舟關(guān)節(jié)脫位1例,距骨體合并內(nèi)踝骨折向后脫位5例。距骨周圍骨折脫位4例,距舟關(guān)節(jié)脫位合并舟狀骨骨折1例。趾跗關(guān)節(jié)骨折脫位22例,其中1～5跖全脫3例,2～5跖16例,2～3跖2例,3～5跖1例。其中20例向外脫位,2例向內(nèi)外分歧脫位。1～4跖骨頭骨折合并第5跖趾關(guān)節(jié)脫位1例。第1跖趾關(guān)節(jié)脫位1例。夾板固定25例。石膏固定10例,其中有2例進行骨牽引,均在傷后1周內(nèi)獲得滿意的治療。

2 治療方法

2.1 對抗牽引

主要用于治療跗骨關(guān)節(jié)骨折脫位后,需要解除重疊絞索移位的病例。跗跖關(guān)節(jié)骨折脫位,以2～5跖骨向外側(cè)移位多見,只有在傷力繼續(xù)加大的情況下,1～5跖骨才會完全脫位,少數(shù)可出現(xiàn)分上岐性移位,部分病例可并發(fā)第1～2揳骨分離。復位方法如下：一助手用雙手將脛骨下端壓在診察床上,另一助手針對性地用手指鉗持與跗骨關(guān)節(jié)骨折脫位同一縱軸上的趾骨,向上進行持續(xù)對抗牽引,直至達到跖腱膜緊張,解除重疊絞索,在此基礎(chǔ)上,術(shù)者用指腹緊貼跗骨,另一手扣住向足背或足底脫出的趾骨頭,向移位之相反方向擠壓前后位整復后,術(shù)者改變手法,一手從內(nèi)側(cè)貼附在股骨上,另一手將向外側(cè)移位的跖骨向內(nèi)推擠。在進行上述手法時,可聞及復位的骨檫音和關(guān)節(jié)彈響聲。分岐性移位的病例,術(shù)者在糾正前后的基礎(chǔ)上,用雙手分別扣住向外和向內(nèi)移位的跖骨,同時向中線擠壓可達到復位目的。

2.2 跟骨牽引

主要用于治療距骨體骨折向后脫出的病例。借助跟骨骨牽引,對抗跟腱的收縮力,擴大脛間隙,在此基礎(chǔ)上,術(shù)者從兩個途徑試行復位。(1)術(shù)者一手按壓脛骨下段向后,另一手向前托起向后脫出的距骨體,向關(guān)節(jié)內(nèi)推擠。施行此手法時,將足置于跖屈位,以利最大限度地擴大后側(cè)脛跟間隙。(2)這類骨折脫位均伴有內(nèi)踝骨折,使內(nèi)側(cè)脛跟間隙敞開,術(shù)者將距骨體移至內(nèi)踝處,一手握持脛骨下段外側(cè),另一手從內(nèi)側(cè)緊貼距骨體向內(nèi)側(cè)脛跟間隙內(nèi)推擠,施行此手法時,握持牽引弓的助手牽引的重點放在內(nèi)側(cè),以利張大內(nèi)側(cè)脛跟間隙,配合復位。此二類復位方法,可以交替使用。

2.3 順勢牽引

主要用于治療足部脫位,包括有旋轉(zhuǎn)畸形的病例,本組收治的距舟、距跟關(guān)節(jié)以及距骨周圍脫位的病例,程度不同地存在著內(nèi)翻畸形,嚴重的可足底向上彈性固定在翻轉(zhuǎn)畸形位上。這類病人雖畸形嚴重,但只需在順勢牽引下,按照旋轉(zhuǎn)移位的相反方向旋回原路,即可感覺到明顯的,幾乎是沒有阻力的滑動彈響聲,此時視診,足部畸形消失。

2.4 固定方法

足部骨折脫位或脫位,由于早期腫脹,可采取托板或石膏托固定,待消腫或腫脹穩(wěn)定后,跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位,以采取夾板固定為宜,因隨時可以調(diào)整夾板的松緊度,維持復位的位置。其他較為穩(wěn)定的骨折脫位,則可以考慮石膏固定;距骨骨折脫位,由于距骨無肌肉附著,血循環(huán)較差,易產(chǎn)生壞死,固定時間一般在3個月左右。至于骨牽引針,視復位后的穩(wěn)定程度,可適當拔出。

3 典型病例

黃忠,男,52歲,工人。2005年10月10日被陰井蓋砸傷左足,致左1～5跖骨向外側(cè)脫位,在當?shù)蒯t(yī)院復位無效后,于第3天來會診,復位時,一助手將患肢按壓在診察床上,另一助手用雙手將5個趾頭鉗住向上牽引,直至牽引到跖腱膜緊張,估計重疊絞索已糾正,術(shù)者一手從內(nèi)側(cè)控制距舟部,另一手將外側(cè)移位的1～5跖趾內(nèi)測推擠,然后夾板固定,拍片復查,脫位已完全復位,1個月后拆夾板。

4 討論

成功地進行足部骨折復位或脫位的復位,首先要熟悉足部的結(jié)構(gòu)和生理結(jié)構(gòu)。為什么2～5跖骨易發(fā)生骨折？就是因為短粗的第1跖骨與第1楔骨構(gòu)成比較穩(wěn)定的關(guān)節(jié),加之1～2跖骨無韌帶相連接,所以易發(fā)生移位。發(fā)生重疊絞索的原因是跖骨和關(guān)節(jié)的跗骨長短不齊,細長的第2跖骨與較短的第2楔骨為關(guān)節(jié),鑲嵌在1、3楔骨之間,當骨折發(fā)生脫位時排列發(fā)生紊亂,撕裂的關(guān)節(jié)囊混在其中。所以只有在對抗牽引的前提下,解決絞索才能達到目的。

閉合手法復位的成功,可最大限度減小對軟組織的損傷,而重建足弓的功能,所以沈才偉等才撰文說：“足部形態(tài)的輕度異常改變較多見,其中最明顯者是實施關(guān)節(jié)融合術(shù)后出現(xiàn)足部畸形影響其功能,妨礙穿皮鞋?！币虼宋覀冎赋?應(yīng)盡量避免手術(shù)損傷,減少組織粘連和畸形的產(chǎn)生。

[1]鄭守謹,沈鋒.骨科病例選[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1999：61～62.

[2]邱紅明.正骨圖解[M].山東:山東科技出版社,1997:506～510.