周 進，劉 牧 (四川宜賓市第二人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，宜賓 644000)

惡性高血壓是繼發(fā)于IgA腎病的嚴(yán)重并發(fā)癥，以往報道多見于新月體性或硬化性IgA，少見毛細(xì)血管內(nèi)增生性IgA腎病合并惡性高血壓，此類患者除嚴(yán)重的高血壓和視乳頭水腫外，常合并大量血尿、蛋白尿及急性腎衰竭?，F(xiàn)將1例行腎活檢患者的臨床和病理結(jié)果報告如下。

1 病例

患者，男，45歲，因頭暈1個月、雙下肢浮腫1周于2008年5月23日入院。伴視物模糊，無肢體功能障礙，未治療。1周前出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，無肉眼血尿、少尿，無頭痛、頭暈，無口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛、光過敏。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)紅細(xì)胞(++)、尿蛋白(+++)，擬診斷為腎病綜合征，給予潑尼松10 mg，1日3次后稍緩解，伴咽痛、咳嗽，應(yīng)用青霉素后發(fā)熱止，水腫加重，今為求進一步診治，故入我科。否認(rèn)家族性遺傳病史，無特殊用藥史。體格檢查:一般狀況良好，血壓185/130 mmHg，心肺腹未見異常，雙下肢足踝部凹陷性水腫。尿常規(guī):蛋白(+++)，紅細(xì)胞(+++)，尿位相紅細(xì)胞30個/HP，棘狀占2%，24 h尿蛋白定量 2.05 g;血常規(guī):白細(xì)胞 10.4×109·L-1，血紅蛋白126 g·L-1，血小板 388 ×109·L-1;生化:ALT 36 U·L-1，AST 28 U·L-1，白蛋白 27 g·L-1，總蛋白 47 g·L-1，總膽固醇7.72 mmol·L-1，三酰甘油酯3.24 mmol·L-1，尿素氮14.4 mmol·L-1，血肌酐237 μmol·L-1，EGFR 27.96 mL·min-1，IgG 4.93 g·L-1，IgA 0.71 g·L-1，IgM 1.22 g·L-1。電解質(zhì)、凝血功能、自身抗體譜、補體C3、C4，C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子均未見異常，肝炎標(biāo)志物、免疫缺陷病毒、梅毒全陰性。雙腎超聲檢查:右腎10.2 cm×5.7 cm×4.7 cm，實質(zhì)厚1.8 cm;左腎9.8 cm×6.0 cm×4.3 cm，實質(zhì)厚1.9 cm。眼底鏡檢查可見雙側(cè)視網(wǎng)膜有線樣出血，伴有視乳頭水腫。腎活檢結(jié)果:光鏡可見11個腎小球，其中1個球性硬化，其余腎小球系膜細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞彌漫增生，系膜區(qū)嗜復(fù)紅蛋白沉積;其中3個球囊黏連形成。腎小管上皮細(xì)胞空泡及顆粒變性，灶狀萎縮。腎間質(zhì)灶狀淋巴及單核細(xì)胞浸潤伴纖維化。小動脈管壁增厚，內(nèi)膜呈蔥皮樣增生，管腔狹窄。免疫組化示:IgA(+++)，IgG(-)，IgM(++)，C1q(-)，C3(++)，F(xiàn)RA(-)，沿系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁呈團塊及顆粒樣沉積。診斷:毛細(xì)血管內(nèi)增生性IgA伴惡性高血壓腎損傷。給予鈣通道阻滯劑、潑尼松及環(huán)磷酰胺治療。經(jīng)治療20 d后患者自覺癥狀消失，血壓控制滿意，腎功能逐步好轉(zhuǎn)，血肌酐由237 μmol·L-1降至 121 μmol·L-1，BUN 由 14.4 mmol·L-1降 至 7.8 mmol·L-1。血漿白蛋白由 276 g·L-1升至 33 g·L-1。

2 討論

惡性高血壓系由原發(fā)或繼發(fā)性高血壓所致的一組臨床綜合征，是臨床常見的危重急癥之一，其發(fā)病機制目前尚不十分清楚，其中最關(guān)鍵的兩個因素是嚴(yán)重升高的血壓和腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活。隨著腎活檢病例的逐漸增多，研究發(fā)現(xiàn)在我國及白種人中繼發(fā)性惡性高血壓的發(fā)生率高于原發(fā)性惡性高血壓，IgA腎病(IgAN)是最常見的引起惡性高血壓的腎實質(zhì)疾?。?］。IgA腎病中以毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞彌漫增生為主要表現(xiàn)的IgAN(EPIgAN)并不少見。Emancipator報道成人IgAN中有5%伴有彌漫性內(nèi)皮細(xì)胞增生，Hisanoi等［2］報道兒童IgAN中彌漫內(nèi)皮細(xì)胞增生占10.9%，但EPIgAN與惡性高血壓同時發(fā)生于同一個體，國內(nèi)外僅偶有個案報道。繼發(fā)性惡高的特征性腎臟病理改變是:腎小動脈玻璃樣變性，但小動脈壁增厚比例、程度低于原發(fā)性惡性高血壓，纖維素樣壞死也明顯輕于原發(fā)性惡性高血壓。腎小球病變彌漫累及整個腎小球的90%以上，系膜細(xì)胞增生，基質(zhì)增寬明顯，腎小球球性硬化比例、新月體形成的發(fā)生率均明顯重于原發(fā)性惡性高血壓所致的腎小球病變。腎小管萎縮及灶性代償肥大。腎間質(zhì)多灶性淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤和纖維化。此例中年男性表現(xiàn)為:嚴(yán)重高血壓，視網(wǎng)膜出血及視乳頭水腫，腎功能減退，伴有蛋白尿和血尿。臨床診斷為惡性高血壓、急性腎衰竭、腎病綜合征。腎臟病理檢查結(jié)果支持臨床診斷，符合毛細(xì)血管內(nèi)增生性IgA伴惡性高血壓腎損傷表現(xiàn)。此例患者發(fā)病初期血壓極高、大量蛋白尿、血尿、急性腎衰竭。此時應(yīng)注意鑒別是原發(fā)性惡性高血壓還是繼發(fā)性惡性高血壓，兩者的最大區(qū)別在于蛋白尿的多少?！阍l(fā)性惡性高血壓患者的尿蛋白定量為多小于1.0 g。其次，臨床上還應(yīng)與急進性腎炎相鑒別，急性少尿型的惡性高血壓可能被誤診為急進性腎炎而不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用大量激素治療。急進性腎炎舒張壓升高不突出，很少超過130 mmHg，且沒有惡性高血壓的視網(wǎng)膜病變。Scarpelli等［3］發(fā)現(xiàn)大約10%的惡性高血壓患者可出現(xiàn)鏡下血尿和蛋白尿，有些患者的尿蛋白可＞3.5 g·(24 h)-1。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生是IgAN病理活動的指標(biāo)之一，臨床上更多表現(xiàn)出急性期的特點，EPIgAN腎穿刺時臨床表現(xiàn)重、組織活動性病變多而慢性化指標(biāo)少，Hotta等［4］對35例IgAN患者用大劑量甲潑尼龍聯(lián)合扁桃體切除治療，平均77個月后行重復(fù)腎活檢，發(fā)現(xiàn)在血肌酐和尿蛋白下降的同時，內(nèi)皮細(xì)胞增生、細(xì)胞性新月體等急性腎小球炎癥性病變?nèi)肯?。此例患者血壓得到控制后，給予潑尼松及環(huán)磷酰胺治療，癥狀、體征均好轉(zhuǎn)，各實驗室指標(biāo)亦好轉(zhuǎn)。

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［2］ Hisano S，Kiyoshi Y，Songy M.Clinicopathologieal of childhood IgA glomerulonephfitis presenting difuse endocapillary pmliferation ［J］.PatholInt，2004，54(3):174.

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［4］ Hotta O，F(xiàn)uruta T，Chiba S，et a1.Regression of IgA nephmpathy:a repeat biopsy study［J］.Am J Kidney Dis，2002，39(3):493.